Conflictos de Interés

Se ha puesto mucho énfasis en que los investigadores, autores de artículos, asesores, miembros de comités y funcionarios públicos, entre otros, divulguen sus conflictos de interés para minimizar la posibilidad de que dichos conflictos influyan en la toma de decisiones y distorsionen la práctica médica y la investigación. Por otra parte, aunque se reconoce que también hay conflictos de interés que no son financieros, estos no han recibido el mismo nivel de atención y están peor regulados.

Un artículo publicado en Nature ofrece una definición de conflicto de interés no financiero, y analiza como la reputación, la ambición, la ideología y la lealtad institucional pueden influir en la investigación, en las guías clínicas, en las políticas, y en las decisiones de contratación [1].

Los autores proponen la siguiente definición de conflicto de interés no financiero: “Cuando una persona con un interés o convicción personal, ocupa un puesto que conlleva autoridad y puede influir sobre los resultados con los que la persona tiene una conexión significativa”. El problema clave no es la creencia ni la intención, sino la proximidad a la toma de decisiones. Las creencias no son intrínsecamente problemáticas, aunque pueden convertirse en conflictos cuando se alinean con intereses personales o institucionales y se utilizan para influir en las decisiones.

Por ejemplo, el director de departamento que favorece a candidatos cuyos intereses de investigación se alinean con su propia agenda o a un revisor de becas que rebaja la calificación de las propuestas de investigación que cuestionan sus enfoques o aquellos que sus instituciones han promovido públicamente. Lo importante no es la creencia en sí, sino cómo se relaciona con la autoridad.

La influencia personal se convierte en un conflicto de interés no financiero solo cuando está vinculada a una estructura de poder. Por ejemplo, un investigador podría defender una terapia que desarrolló, pero esto se convierte en un conflicto si también forma parte del panel que decide sobre la adopción de dicha terapia en las guías clínicas o en las políticas. Promocionar el propio trabajo no constituye un conflicto a menos que se acompañe de autoridad para la toma de decisiones.

Las creencias religiosas o políticas de una persona no generan automáticamente un conflicto, aunque sí pueden generarlo cuando las comparten quienes toman decisiones sobre cuestiones como los cuidados paliativos.

Los oncólogos que son líderes de opinión o personas influyentes podrían recibir autorías, ponencias u otras formas de visibilidad, o ascensos académicos gracias a sus vínculos con la industria farmacéutica. Aunque no reciba una compensación económica directa, estos beneficios reputacionales pueden fortalecer estudios deficientes, desalentar críticas, y fomentar la alineación con los objetivos del patrocinador. Para salvaguardar la objetividad, las instituciones y las revistas deberían excluir de los paneles de directrices y guías a personas con intereses reputacionales.

Las lealtades institucionales pueden distorsionar el razonamiento cuando los centros acumulan prestigio y financiación gracias a ensayos clínicos de alto perfil. Los investigadores que participan en dichos ensayos a menudo también actúan como editores, asesores de políticas o autores de guías, lo que limita el alcance de la revisión independiente. Los incentivos reputacionales pueden influir en el diseño de ensayos clínicos, la selección de criterios de valoración y la presentación de datos.

Los comités que elaboran guías clínicas y las asociaciones profesionales pueden institucionalizar puntos de vista específicos y obstaculizar las revisiones pertinentes. En medicina, podrían surgir conflictos cuando investigadores estrechamente vinculados a un ensayo participan en paneles que elaboran guías, políticas o asesoran a reguladores que evalúan la misma intervención. Las salvaguardas formales a veces pueden impedir la aprobación o votación directa; no obstante, la influencia difusa de los conflictos no financieros puede influir en la discusión a través de los aportes de dichos expertos en consultorias, su poder de persuasión y la elaboración de ensayos.

La contratación académica a menudo privilegia las redes internas, y la alineación con la reputación está por encima de la objetividad. La evidencia publicada en algunas disciplinas sugiere que más del 40% de las contrataciones de profesorado son internas, quienes se perciben como externos son excluidos activamente, sobre todo cuando no están alineados con las personalidades dominantes.

La ambición profesional puede influir en las decisiones cuando los reguladores o asesores de políticas anticipan futuros puestos en la industria. Exfuncionarios de la FDA se han incorporado a compañías farmacéuticas poco después de aprobar sus productos, y los negociadores de precios de medicamentos han pasado a empresas de cabildeo. Estas trayectorias generan incentivos implícitos que podrían influir en las decisiones regulatorias, aunque no haya vínculos financieros directos.

La influencia editorial puede determinar qué perspectivas ganan visibilidad en la publicación científica. Las redes de revisores, autores y editores a menudo refuerzan las opiniones predominantes y marginan la disidencia. Estos conflictos suelen permanecer opacos, incluso en revistas con requisitos de divulgación.

Los comités dentro de las organizaciones profesionales a menudo se forman a través de redes informales en lugar de una selección transparente. Esta restricción fomenta las cámaras de resonancia y excluye sistemáticamente a quienes no tienen proximidad a los que ocupan puestos de poder.

Las creencias personales, la política institucional o la legislación estatal pueden influir en las decisiones clínicas. En áreas con gran carga ética, como la muerte asistida, los clínicos podrían limitar las opciones basándose en valores personales en lugar de en la objetividad médica. En estos entornos, especialmente donde la autoridad legal refuerza las creencias, se han de reconocer los conflictos y hay que abordarlos estructuralmente, en lugar de gestionarlos según la conciencia personal.

La gestión de los conflictos de intereses no financieros requiere salvaguardias estructurales que aborden la alineación de los intereses personales o institucionales con la autoridad. Las instituciones deben definir con antelación los roles de alto riesgo, establecer umbrales objetivos para los conflictos y basarse en políticas en lugar de la discreción individual. Clasificar los roles por nivel de riesgo ayuda a determinar situaciones en las que es esencial que la supervisión sea más estricta. El riesgo aumenta cuando los roles se combinan con poder de decisión.

Los entornos de riesgo moderado incluyen la revisión por pares, la participación en consejos editoriales, los paneles de becas y el testimonio de expertos. Los roles de alto riesgo incluyen el desarrollo de guías clínicas, la revisión ética de la investigación, las decisiones regulatorias y las respuestas institucionales a la mala conducta. Las personas que han promovido una intervención específica o están afiliadas a organizaciones interesadas en la misma, no deben participar en la toma de decisiones en estas áreas. Las instituciones deben mantener registros de roles y aplicar umbrales unificados. La capacitación en concienciación sobre sesgos podría ayudar a las personas a distinguir entre creencia y objetividad.

Conclusiones
Las decisiones importantes en medicina deben protegerse de la influencia incontrolada. Cuando la ambición personal, la alineación institucional o la inversión en reputación se cruzan con la autoridad, la capacidad para juzgar de forma objetiva puede comenzar a distorsionarse. Estos riesgos no se neutralizan con buenas intenciones ni con la divulgación. Requieren un rediseño estructural.