Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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En 2024 se publicó un análisis de los reportes de colangitis atribuida a un inhibidor de PD-1 o PD-L1 (medicamentos inmunoestimulantes utilizados para tratar ciertos cánceres), identificados en la base de datos de farmacovigilancia de Francia [1]. Este análisis excluyó los casos de colangitis de origen infeccioso o los relacionados con una enfermedad autoinmune preexistente. A continuación, presentamos las principales conclusiones.
Varias docenas de casos de colangitis atribuida a un inhibidor de los puntos de control inmunitario. Se analizaron detalladamente 48 casos (24 hombres y 24 mujeres). El inhibidor de PD-1 o PD-L1 se prescribió para cáncer de pulmón (29 pacientes), melanoma (13 pacientes), cáncer de cabeza y cuello (2 pacientes), cáncer renal (2 pacientes), cáncer de útero (1 paciente) o astrocitoma (1 paciente). Los medicamentos implicados fueron los siguientes: atezolizumab, cemiplimab, durvalumab, nivolumab, pembrolizumab y una combinación de nivolumab con el inhibidor de CTLA-4 ipilimumab.
La mediana del plazo transcurrido hasta la aparición de la colangitis fue de 5,7 meses (con un rango de aproximadamente 3 meses a 29 meses). En 31 pacientes asintomáticos, la colangitis fue un descubrimiento fortuito. En los otros 17 pacientes, los síntomas descritos fueron dolor abdominal (siete casos), astenia (cuatro casos), ictericia (cuatro casos) y fiebre (dos casos). Siete pacientes presentaron un nivel de bilirrubina sérica mayor a 50 micromol/l.
La dilatación de las vías biliares estuvo presente en 19 pacientes y aumentó con el número de infusiones y la duración del tratamiento inmunoestimulante. La afectación de las vías biliares era extrahepática (12 casos), intrahepática (6 casos) o tanto intra- como extrahepática (14 casos). Casi la mitad de los pacientes padecían otros trastornos autoinmunes, con frecuencia enteropatía inflamatoria. Seis pacientes reanudaron el inhibidor de los puntos de control inmunitario (tras la resolución de la colangitis), de los cuales tres volvieron a padecer síntomas de colangitis. Murieron cuatro pacientes, dos de ellos por lesión hepática [1].
Un “análisis de desproporcionalidad” mostró una proporción 18 veces mayor de reportes de colangitis tras el consumo de inhibidores de PD-1 o PD-L1 que, tras recibir todos los demás medicamentos en la base de datos de farmacovigilancia francesa, y una proporción 7 veces mayor de reportes de colangitis que con otros antineoplásicos (diferencias estadísticamente significativas) [1].
Colangitis: ¿puede ser medicamentosa? La colangitis es un trastorno de las vías biliares que suele ser de origen infeccioso (infección bacteriana corriente atrás de una obstrucción como un cálculo, un tumor o una compresión externa) o de origen autoinmune (colangitis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria) [2,3]. Se presenta principalmente con fiebre, ictericia y dolor abdominal debido a la colestasis que se produce atrás de la obstrucción biliar. Las complicaciones de la colangitis bacteriana incluyen absceso hepático, septicemia, falla multiorgánica y shock [2].
En la aparición de la colangitis también se han implicado otros fármacos, entre ellos: el psicotrópico ketamina, un antagonista de los receptores de glutamato NMDA; el inmunosupresor tacrolimus; la combinación antirretroviral de lopinavir + ritonavir; el fármaco antiviral ribavirina; y algunos antineoplásicos [4-6].
En la práctica, la lesión hepática es un efecto adverso frecuente de los inhibidores de PD-1 o PD-L1 [1,7]. Estos medicamentos también conllevan un riesgo de efectos adversos autoinmunes que afectan muchos órganos, incluyendo las vías biliares. Como norma general, lo mejor para los pacientes es considerar siempre, entre las diversas causas posibles de colangitis, el papel de un medicamento, ya que el trastorno puede remitir tras la interrupción del medicamento responsable. También es útil notificar todos los casos a un centro de farmacovigilancia, con el fin de avanzar el conocimiento médico y mejorar la calidad de la atención al paciente.
Referencias seleccionadas de la búsqueda bibliográfica de Prescrire