Precauciones

• Los “caftores” ivacaftor, lumacaftor, tezacaftor y elexacaftor son moduladores de CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator o regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística) que se suelen usar en combinación. Las mutaciones en el gen que codifica el CFTR son las que causan la fibrosis quística.
• Los lactantes de madres que utilizan caftores se exponen a los efectos adversos de estos medicamentos. Cuando hicimos nuestro análisis, se habían observado anomalías en la función hepática que aparecieron tras el nacimiento en siete lactantes. Se han descrito cataratas bilaterales sin alteraciones visuales en tres lactantes que ya se habían expuesto a caftores en el útero.
• En la práctica, las mujeres tratadas con caftores deberían tomar en cuenta estos datos al decidir si amamantarán a sus bebés. Se debe hablar sobre los riesgos y las incertidumbres de cada opción con las mujeres afectadas. Cuando una mujer decide amamantar, los riesgos para el lactante justifican el monitoreo hepático y los exámenes oftalmológicos.

Los caftores ivacaftor, tezacaftor, lumacaftor y elexacaftor son moduladores de CFTR que se suelen tomar en combinación. Las mutaciones en el gen que codifica el CFTR causan la fibrosis quística. Los niños amamantados por madres que toman caftores se exponen, mediante la leche materna, a los efectos adversos que comparten estos medicamentos, principalmente: infecciones de las vías respiratorias superiores, broncoespasmo; exantema; lesión hepática; trastornos musculares; hipertensión; y trastornos de la salud mental. Se ha observado opacidad del cristalino en niños y adolescentes expuestos a caftores [1-3].

Nuestra búsqueda bibliográfica a mediados de 2025 identificó notificaciones de anomalías en la función hepática y de cataratas reportadas en un total de 10 lactantes de madres que tomaban caftores [4-7].

Anomalías en la función hepática en lactantes expuestos mediante la leche materna. En 2024, un equipo francés reportó niveles plasmáticos elevados de enzimas hepáticas, y en algunos casos de bilirrubina, en tres bebés alimentados solo con leche materna. Las madres habían tomado la combinación de ivacaftor + tezacaftor + elexacaftor durante todo el embarazo y continuaron el tratamiento mientras amamantaban. Se presentaron aumentos en los niveles de enzimas hepáticas, aproximadamente 1,3 a 2,8 veces superiores al límite normal, entre tres días y tres meses después del nacimiento.

En el primer caso, los niveles de estas enzimas empezaron a descender cuando el lactante dejó de alimentarse solo con leche materna, aproximadamente a los cinco meses de edad. En el segundo caso, se observaron niveles normales una semana después de interrumpir la lactancia a los nueve días del nacimiento. En el tercer lactante, que fue prematuro, las concentraciones plasmáticas de caftores, que se midieron a los 15 días del nacimiento, mostraron que el ivacaftor y el tezacaftor estaban presentes en niveles terapéuticos, lo que explicaría la hepatotoxicidad observada. La función hepática del niño se normalizó entre una y tres semanas después de comenzar la alimentación mixta, a los 27 días del nacimiento [4].

En 2022, un equipo de EE UU midió los niveles de caftores en la leche materna y en la sangre de tres lactantes y de sus madres. Las madres habían empezado a tomar la combinación de ivacaftor + tezacaftor + elexacaftor durante el segundo trimestre del embarazo (en un caso) o antes del embarazo (en los otros dos casos). En un lactante, los niveles de transaminasas aumentaron lentamente hasta los tres meses de edad: alcanzaron aproximadamente dos veces el límite de lo normal y, posteriormente, se normalizaron a los seis meses de edad (el artículo no especifica si se redujo o se interrumpió la lactancia). La ecografía hepática fue normal. Se detectó ivacaftor, tezacaftor y elexacaftor en la leche materna y en la sangre de los lactantes. Los tres medicamentos estaban presentes en concentraciones similares en la sangre materna. Pero las concentraciones de tezacaftor en la leche materna y la sangre de los lactantes eran más altas que las de ivacaftor y elexacaftor, lo que sugiere que la acumulación de tezacaftor en la leche materna es más alta [5].

En 2018, un equipo de EE UU midió los niveles de caftores aproximadamente dos veces por mes en la leche materna y en la sangre de un lactante y la de su madre. La madre había tomado la combinación de ivacaftor + lumacaftor durante todo el embarazo, y continuó el tratamiento mientras amamantaba.

Los niveles plasmáticos de transaminasas y de bilirrubina del lactante aumentaron (a menos de dos veces el límite de lo normal) en dos ocasiones: inicialmente durante el primer mes de vida, y volvió a la normalidad dentro de la semana después de comenzar la lactancia mixta; después a los 4,5 meses de vida, tras intentar alimentarlo solo con leche materna por segunda vez alrededor de los 2 meses de vida, mientras la madre también estaba tomando levofloxacina y sulfametoxazol + trimetoprima (cotrimoxazol), antibióticos que se sabe que provocan lesión hepática. El lumacaftor y el ivacaftor estaban presentes en la leche materna y en la sangre del lactante en concentraciones mucho más bajas que las detectadas en la madre [6].

¿Cataratas? Se han descrito cataratas en crías de ratas expuestas al ivacaftor tras el nacimiento, por ejemplo. Y los resúmenes europeos de las características del producto (RCP) de los productos con ivacaftor Kalydeco y Kaftrio indican que “se han reportado casos de opacidad del cristalino/cataratas no congénitas sin consecuencias para la visión en pacientes pediátricos tratados con ivacaftor o con otros regímenes que contienen ivacaftor” [3].

En 2022, se reportaron cataratas bilaterales sin alteraciones visuales en tres lactantes expuestos a la combinación de ivacaftor + tezacaftor + elexacaftor, tanto en el útero como después del nacimiento mediante la leche materna. Se les diagnosticó cataratas cuando tenían ocho días, dos meses y seis meses, respectivamente. Se detectó ivacaftor, tezacaftor y elexacaftor en la leche materna de dos madres (no se dispone de datos para la tercera) [7].

Estos datos no permiten determinar si la exposición mediante la leche materna contribuyó a estos efectos adversos o si son consecuencia de la exposición en el útero.

No se dispone de datos sobre los desenlaces a largo plazo de estos casos de cataratas.

Informe a las pacientes sobre los riesgos para los lactantes. La fibrosis quística es una enfermedad rara, y el primer caftor se empezó a comercializar en la década de 2010 [8]. A pesar de que se dispone de datos muy limitados sobre los efectos adversos de los caftores para los lactantes, se deben tomar en cuenta al decidir si se va a amamantar.

Por ejemplo, a mediados de 2025, el RCP europeo de Kaftrio especificaba que “se debe decidir si se interrumpirá la lactancia o se interrumpirá o se abstendrá del tratamiento [con un caftor] tomando en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el del tratamiento para la madre”. Cuando se continúa el tratamiento y se amamanta al niño, el riesgo para el lactante justifica el monitoreo hepático, con análisis regulares de los niveles de transaminasas y de bilirrubina (a pesar de que no se ha establecido la frecuencia óptima para el análisis), y el monitoreo oftalmológico.