Ensayos Clínicos y Ética

El 18 de julio de 2023, Nature publicó un artículo que trata de describir la magnitud del fraude en la investigación clínica y el impacto que esto puede tener en las guías clínicas y en la salud de los pacientes [1].

A continuación, algunos de los puntos que nos han llamado más la atención:

• John Carlisle, un anestesista que trabaja en el sistema nacional de salud del Reino Unido y edita la revista Anesthesia decidió (en 2017) analizar todos los artículos que informaban sobre ensayos clínicos aleatorizados, y acumuló más de 500 durante tres años [2]. Logró conseguir los datos individuales de los participantes en 150 ensayos clínicos aleatorizados, y tras analizar toda la información concluyó que el 44% de los artículos incluían datos incorrectos (cálculos incorrectos, números o figuras duplicadas, resultados estadísticos imposibles); y el 26% de los artículos tenían tantos problemas que no se podía confiar en los resultados (los autores eran incompetentes o se habían inventado los datos). Carlisle se refiere a estos ensayos como “ensayos zombie” porque aparentan ser investigación confiable sin serlo. Posteriormente descubrió que sin tener acceso a los datos individuales era imposible detectar a estos “ensayos zombie”, lo que impide que sean detectados por los revisores por pares y por los editores de las revistas.
• Aunque Carlisle rechazó todos los artículos sobre ensayos zombie, se acabaron publicando en otras revistas, en algunos casos con datos diferentes a los que él había visto.
• Carlisle concluyó que las revistas médicas deberían asumir que todos los artículos podrían contener información errónea, y los editores deberían tener acceso a los datos individualizados de los participantes en los ensayos clínicos aleatorizados antes de publicar esos artículos.
• Varios investigadores han documentado problemas parecidos en otros campos de la medicina, por ejemplo, en la salud de la mujer, las investigaciones sobre el dolor, la salud de los huesos, y la covid 19. Algunos afirman que entre una cuarta y una tercera parte de los ensayos clínicos contienen datos inventados.
• El problema es que es frecuente que estos ensayos clínicos conflictivos se incluyan en las revisiones sistemáticas y meta-análisis, y luego se incorporen en las guías clínicas.
• Ben Mol, especialista en obstetricia y ginecología que reside en Australia dice que entre el 20-30% de los ensayos clínicos aleatorizados que se incluyen en las revisiones sistemáticas relacionadas con intervenciones dirigidas a la salud de la mujer son sospechosos.
• Se acepta que en medicina siempre ha habido fraude. Ian Roberts, en 2005 escribió una revisión sistemática sobre el uso de bebidas azucaradas después de un traumatismo cerebral, pero la tuvo que retratar cuando empezaron a surgir sospechas sobre tres de los ensayos clínicos que había incluido.
• Se han retractado más de 100 estudios de un autor japonés, pero 27 de ellos siguen citándose en 88 revisiones sistemáticas y guías clínicas, incluyendo las guías que recomendó el gobierno de Japón para tratar la osteoporosis [3]. Si se hubieran excluido los ensayos clínicos de ese autor, los resultados de las revisiones sistemáticas hubieran sido diferentes.
• Una revisión Cochrane de los ensayos clínicos con ivermectina para tratar la covid 19 afirmó que el 40% de los ensayos clínicos aleatorios no eran confiables.
• Tanto Ian Roberts como Ben Mol han identificado ensayos clínicos fraudulentos sobre el uso de ácido tranexámico para parar el sangrado excesivo después del parto, un problema que afecta anualmente a 14 millones de mujeres, 70.000 de las cuales mueren.
• En 2016 Roberts revisó 26 ensayos clínicos con ácido tranexámico para esa indicación, y dijo que muchos de ellos eran problemáticos (mala aleatorización, párrafos similares, inconsistencia en los datos etc) [5]. Cuando solicitó los datos individualizados, los investigadores no los quisieron compartir. Esta proliferación de estudios fraudulentes podría deberse a que los investigadores vieron que se estaba haciendo un estudio grande y decidieron realizar otros mas pequeños, copias malas, que nadie se atrevería a cuestionar.
• Una revisión de 36 ensayos clínicos aleatorizados, con un total de 10.000 mujeres, realizada en 2021 sobre el efecto de inyectar ácido tranexámico a las mujeres inmediatamente después de una cesárea concluyó que reduciría el sangrado en un 60% [6]. En cambio, un ensayo reciente con 11.000 mujeres resultó en una reducción muy pequeña del sangrado, sin significancia estadística [7]. Según Mol, la diferencia se debe a problemas a los 36 ensayos clínicos. Muchos de los ensayos más pequeños no eran confiables.
• En el 2018 se publicó una revisión Cochrane [8] que analizaba si la administración de corticoesteroides a mujeres a punto de dar a luz por cesárea reduce los problemas respiratorios del recién nacido. Los esteroides aportan beneficios para los pulmones del recién nacido, pero pueden tener efectos negativos en el desarrollo cerebral. En los niños prematuros, los beneficios superan los riesgos, pero el efecto del uso de esteroides en fases avanzadas de la gestación está poco claro. La revisión, que incluyó a cuatro estudios, concluyó que la administración de corticoesteroides podría reducir los problemas respiratorios, se citó 200 veces, incluyendo en varias guías clínicas. Sin embargo, en enero 2021, Mol y otros analizaron más detenidamente tres de los ensayos y detectaron errores, por lo que se pusieron en contacto con los autores, quienes no pudieron dar respuestas satisfactorias. En el 2021, se repitió la revisión, pero incluyendo solo uno de los estudios, y los autores concluyeron que los datos eran insuficientes para llegar a una conclusión.
• En general, Mol ha documentado problemas en más de 800 artículos, de los cuales al menos 500 son ensayos clínicos, pero hasta ahora solo se han producido algo más de 80 retractaciones y 50 expresiones de preocupación.
• Uno de los grupos Cochrane ha desarrollado una metodología que puede ayudar a identificar los artículos que informan sobre ensayos clínicos que no son confiables. Otros autores han utilizado esta herramienta y han eliminado 44 de los 122 artículos que habían identificado en la literatura y que había estudiado medidas para prevenir el parto prematuro.
• Se está trabajando en el desarrollo de herramientas para identificar a los ensayos que no son confiables. Algunos consideran que los editores de revistas deberían exigir los datos individualizados de todos los participantes en los ensayos.