Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
Varias hormonas controlan el comienzo de la lactancia, que resulta en la secreción de leche materna: la prolactina, la oxitocina, la insulina y el cortisol promueven la lactancia, mientras que los estrógenos y la progesterona la suprimen [1].
Durante el embarazo, los pechos crecen, y las células del tejido epitelial se diferencian en lactocitos, las células que secretan leche [1]. Las concentraciones plasmáticas altas de dopamina, estrógeno y progesterona inhiben la acción de la prolactina en sus receptores en los lactocitos. Después de expulsar la placenta tras el parto, los lactocitos comienzan a actuar. Durante el amamantamiento, la succión estimula la secreción de prolactina, que mantiene la lactancia [1].
La causa principal de lactancia fallida es que el bebé no pueda tomar una cantidad suficiente de leche debido a que la producción de leche es escasa o tiene dificultades para succionar. Los dos problemas están vinculados porque, si la succión no se hace con la frecuencia adecuada o no logra “vaciar” el pecho adecuadamente, la producción de leche se reduce. Las razones subyacentes son mayormente el dolor en los pechos o pezones, la alimentación mixta complementada con leche de fórmula, que el bebé no se adhiera bien al pecho o que no succione correctamente (lo que a veces se debe a la exposición del bebé a medicamentos con acción sedante (ya sea mientras estaba en el útero, a través de la leche materna o por administración directa) [2,4].
Los medicamentos pueden reducir la producción de leche, a veces hasta el punto en que se vuelve insuficiente. En algunas situaciones, este puede ser el efecto buscado, como cuando se inhibe la lactancia posparto. En otros casos, sin embargo, es un efecto no deseado.
En general, los efectos de los medicamentos sobre la lactancia se han evaluado poco. A comienzos de 2023, ¿cuáles son los principales medicamentos que se sabe que acarrean un riesgo de reducir la lactancia?
Para responder a esta pregunta, realizamos una revisión de los datos principales recabados en nuestra búsqueda bibliográfica usando la metodología estándar de Prescrire.
Esta revisión no aborda los efectos de estos medicamentos sobre el lactante, ni la exposición de los bebés a fármacos sedantes.
Medicamentos con acciones dopaminérgicas
Los medicamentos con acciones dopaminérgicas, incluso si son parciales, suprimen la lactancia.
Agonistas de la dopamina. Algunos dopaminérgicos, derivados del cornezuelo de centeno, han sido o se siguen utilizando para detener el inicio de la lactancia o detenerla una vez que ha comenzado, por ejemplo, la bromocriptina, la cabergolina y la lisurida. Para este problema, su balance riesgo-beneficio es desfavorable. Conllevan un riesgo de efectos adversos cardiovasculares y neuropsiquiátricos que, aunque son raros, son desproporcionadamente graves en comparación con el dolor en las mamas, que es temporal [5-11].
La levodopa, un precursor de la dopamina, tiene acciones dopaminérgicas que reducen los niveles de prolactina y la lactancia [5,10]. Dado que la levodopa está indicada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, es inusual que la tome una mujer que está amamantado [8]. Un ensayo clínico incluyó a 14 mujeres que estaban amamantando: 7 tomaban un placebo y las otras 7 habían tomado una combinación de levodopa + carbidopa durante la primera semana después del parto. Se observó una reducción de hasta un 60% en los niveles de prolactina en sangre en comparación con el valor inicial observado dos horas antes de tomar el medicamento. Los autores no proporcionaron detalles sobre el progreso posterior de la lactancia [7,12].
Es probable que otros agonistas de la dopamina que se usan para tratar el síndrome de piernas inquietas o la enfermedad de Parkinson, como el ropinirol, también inhiban la lactancia [5,10].
Medicamentos con acciones dopaminérgicas y de otros tipos. Es probable que los medicamentos cuyos efectos incluyen una acción dopaminérgica —pero que no se usa terapéuticamente— acarreen un riesgo de disminuir la lactancia. Algunos ejemplos son las anfetaminas bupropión y metilfenidato, el ansiolítico buspirona y el analgésico nefopam [5,8,11].
Aripiprazol. El aripiprazol es un neuroléptico que se usa para tratar un conjunto de trastornos psicóticos. Los neurolépticos tienen una acción antidopaminérgica que aumenta los niveles de prolactina. Sin embargo, algunos neurolépticos, como el aripiprazol, también tienen una actividad agonista parcial en los receptores de dopamina, lo que explica los aumentos y también las reducciones de los niveles de prolactina que se observan con el aripiprazol [7,10,11,13]. Por ejemplo, una mujer que estaba amamantando empezó a tomar aripiprazol ocho días después de dar a luz. A partir del tercer día de tratamiento, la lactancia fue disminuyendo gradualmente, hasta que cesó por completo tres semanas después [7,14]. Otra mujer que estaba amamantando empezó a tomar aripiprazol dos meses después de dar a luz. Entre los dos y tres días después de empezar el tratamiento, la lactancia empezó a disminuir, y el nivel de prolactina en sangre descendió de 30 ng/l a 5 ng/l. La producción de leche volvió a su nivel inicial menos de una semana después de suspender el medicamento [7,15].
Vasoconstrictores
Los medicamentos con efectos vasoconstrictores suprimen la lactancia. En ocasiones, hay otros mecanismos asociados, por ejemplo, las acciones dopaminérgicas con reducción de la secreción de prolactina u oxitocina.
Vasoconstrictores derivados del cornezuelo de centeno. Los derivados del cornezuelo de centeno, que se usan con fines distintos a la inhibición de la lactancia, tienen efectos vasoconstrictores y estimulan la contracción del músculo uterino, además de sus acciones dopaminérgicas. Algunos ejemplos incluyen la ergotamina y la dihidroergotamina, que se usan para tratar la migraña, y la metilergometrina, que se usa para la hemorragia durante y después del parto [7,10,16,17].
Un estudio de cohorte incluyó a 48.366 mujeres que habían dado a luz; en 19.900 casos, era el primer parto (primíparas). Dos días después del parto, el 43% de las mujeres y el 37% de las primíparas no estaban amamantando. Se demostraron asociaciones estadísticamente significativas entre la administración de algunos medicamentos durante el parto y la tasa de amamantamiento. Entre esos medicamentos, la ergometrina se asoció a una reducción de la frecuencia del amamantamiento del 36% en todo el grupo de mujeres, y de hasta el 49% entre las primíparas [18].
Se ejecutó un ensayo clínico aleatorizado en un total de 880 mujeres que estaban amamantando y que acababan de dar a luz. 444 mujeres tomaron metilergometrina durante cuatro semanas, y 436 un placebo. Las mujeres en el grupo metilergometrina produjeron, en promedio, 563 g de leche durante los primeros seis días, mientras que las del grupo placebo produjeron, en promedio, 880 g. Al final de las cuatro semanas de tratamiento, la cantidad de leche producida siguió siendo menor en las mujeres del grupo metilergometrina, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa [19].
Entre las 60 mujeres que estaban amamantando que se incluyeron en un estudio de cohorte, se observó una disminución significativa de la producción de leche a partir del tercer día en la mitad de las que habían tomado metilergometrina durante los siete días posteriores al parto, comparadas con el grupo control (con una producción de leche de 250 g comparada a 340 g, respectivamente, en el séptimo día) [1,7].
Vasoconstrictores descongestionantes. Ocho mujeres que habían estado amamantando durante 28 semanas en promedio tomaron una única dosis de 60 mg de pseudoefedrina, seguida de un placebo una semana después. El día posterior a la dosis de pseudoefedrina, la cantidad de leche producida en 24 horas fue, en promedio, de 623 ml, mientras que fue de 784 ml después de tomar el placebo, es decir que, con la pseudoefedrina, la lactancia se redujo en un 24% [10,20,21].
Además de sus acciones vasoconstrictoras, los descongestionantes suprimen la secreción de prolactina y oxitocina [7,10].
¿Triptanos? Los triptanos son agonistas de los receptores 5-HT1 de la serotonina y tiene acción vasoconstrictora cuyo impacto sobre la producción de leche materna podría ser previsible [5]. Se informó un caso de interrupción de la lactancia en una mujer que recibió una inyección de sumatriptán [7].
Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó otros casos de reducción o interrupción de la lactancia que implicara a un triptano ni ninguna otra evaluación sobre el impacto de tomar triptanos durante la lactancia [7,11].
Medicamentos hormonales
El estrógeno y la progesterona que secreta la mujer embarazada inhiben la lactancia al bloquear la acción de la prolactina. Por lo tanto, es previsible que los medicamentos a base de estrógeno o progestágeno puedan tener el mismo efecto.
Anticonceptivos con una combinación de estrógeno + progestágeno: es probable que su efecto sobre la lactancia sea mayor que el de un anticonceptivo solo con progestágeno. Numerosos estudios han analizado los efectos de los anticonceptivos de estrógeno + progestágeno sobre la lactancia, pero sus resultados no han sido consistentes. Una revisión sistemática de los anticonceptivos en mujeres que estaban amamantando, realizada por la Red Cochrane y actualizada en 2015, llegó a la conclusión de que la evidencia sobre los efectos de la anticoncepción hormonal en la lactancia era limitada y su calidad metodológica era baja [10,20,22].
En algunas mujeres, los estrógenos, en dosis más altas que las que se usan en la anticoncepción hormonal, redujeron la producción de leche durante las primeras semanas después del parto. Los riesgos de trombosis posparto, y la reducción de la lactancia que, en gran medida, se atribuyó a los estrógenos, llevó a que la OMS recomendara que las mujeres que están amamantando eviten los anticonceptivos que contienen estrógeno durante las primeras seis semanas después del parto y que, en su lugar, usen anticonceptivos que contengan solo progestágenos, a pesar de que en ocasiones también disminuyen la lactancia [8,10,16,20,22-25].
Anticoncepción solo con progestágenos: se informaron algunos casos que involucran a los DIU (dispositivos intrauterinos) con levonorgestrel y al desogestrel por vía oral. Varios estudios de cohorte y ensayos clínicos, que incluyeron a un total de 4000 mujeres que estaban amamantando, compararon la duración de la lactancia, la cantidad de leche producida y el crecimiento de los niños amamantados en las mujeres que tomaban un anticonceptivo solo con levonorgestrel por vía oral y las que no lo tomaban.
No se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos [7,11]. En 2018, un análisis de la base de datos de farmacovigilancia de la OMS mencionaba casi 200 casos de “interrupción de la lactancia” atribuida a un dispositivo intrauterino con levonorgestrel. De estas mujeres, 152 no estaban recibiendo ningún otro tratamiento, y la lactancia se reanudó en 17 mujeres después de retirar el dispositivo [25].
En Francia, a finales de 2022, los resúmenes de las características del producto (RCP) de los dispositivos intrauterinos con levonorgestrel ignoraron estos datos. Mencionaban que “los métodos basados solo en progestágenos no parecen tener un impacto sobre la cantidad o la calidad de la leche materna”, mientras que, en EE UU y Canadá, los RCP mencionan casos aislados de disminución de la lactancia [8,25,26].
En cuanto al desogestrel, según un análisis del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de la EMA, junto con elementos tomados de bases bibliográficas de datos relacionados con el amamantamiento, no se ha demostrado que este medicamento influya sobre la lactancia [7,11,27]. Sin embargo, en informes de farmacovigilancia se han mencionado algunos casos de disminución de la producción de leche atribuidos al desogestrel [28].
Es probable que los implantes que contienen etonogestrel (un metabolito activo del desogestrel) tengan efectos similares y también conlleven un riesgo de disminuir la lactancia [7,8,11,16].
Además, dinoprostona, medicamentos antimuscarínicos, diuréticos, labetalol
La disminución de la producción de leche materna es un efecto posible de las prostaglandinas. De hecho, algunos estudios han mostrado una reducción en los niveles de prolactina y en la lactancia en las mujeres cuando se indujo el parto con dinoprostona —un análogo sintético de la prostaglandina E2 que se usa por vía oral o vaginal— en comparación con las mujeres que dieron a luz de manera espontánea [7,10,16].
Los antimuscarínicos, incluyendo a los antihistamínicos que tienen esta acción, suprimen la secreción de prolactina y oxitocina [16]. Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó ningún estudio sobre los efectos de estos medicamentos sobre la lactancia. No obstante, es recomendable evitar su uso en mujeres que están amamantando o usarlo de manera aislada en la dosis mínima eficaz, después de compartir esta información con la paciente.
Los diuréticos aumentan la excreción renal de agua y electrolitos [5]. Es probable que la diuresis intensa causada por la administración de un diurético afecte la producción de leche, y que los diuréticos, combinados con la restricción de líquidos y el uso de fajas para los pechos, tengan un balance riesgo-beneficio desfavorable para detener el comienzo de la lactancia [7,10].
Por lo general, el labetalol es el betabloqueante de primera elección para tratar la hipertensión durante el embarazo y el período posparto. En febrero de 2022, el PRAC sugirió que es posible que el labetalol suprima la lactancia y cause dolor en los pezones asociado al fenómeno de Raynaud [29]. Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó ningún caso de disminución de la lactancia con otros betabloqueantes.
En la práctica, algunos medicamentos conllevan un riesgo de reducir la producción de leche materna. Por lo tanto, cuando se observa que una mujer que ha decidido amamantar a su bebe tiene una lactancia insuficiente, se debería considerar la posibilidad de que un medicamento esté implicado, además de las causas fisiológicas conocidas. Esto puede ayudar a prevenir un destete no deseado.
Revisión producida de manera colectiva por el equipo editorial: sin conflictos de interés
Búsqueda bibliográfica y metodología
Nuestra búsqueda bibliográfica se basó en un escrutinio prospectivo continuo de la literatura en la biblioteca de Prescrire, la consulta sistemática de obras de referencia (Briggs Drugs in Pregnancy and Lactation 12.a ed., Martindale: Guía Completa de Consulta Farmacoterapéutica, UpToDate) y la búsqueda en las bases de datos de e-lactancia, LactMed, Medications and Mother’s Milk y Reprotox, así como en los sitios web de las siguientes organizaciones: ANSM, EMA, FDA, WHO y Health Canada hasta el 29 de noviembre de 2022. También investigamos en las bases de datos Embase (1996-semana 47 de 2022), Medline (1946-semana 3 de noviembre de 2022), y la Biblioteca Cochrane CDSR (número 12 de 2022) hasta el 29 de noviembre de 2022.
Esta revisión se preparó usando la metodología estándar de Prescrire, que incluye la verificación de la elección de los documentos y su análisis, revisión externa y múltiples controles de calidad.