Reacciones Adversas

En un análisis de 355 casos de miastenia grave atribuida a inhibidores de los puntos de control inmunitario —un conjunto de medicamentos con propiedades inmunoestimulantes—, los primeros síntomas aparecieron a los pocos días o algunos meses desde el comienzo de la exposición. Algunos casos fueron mortales.

Los inhibidores de los puntos de control inmunitario son inmunoestimulantes de diferentes subtipos: el cemiplimab (Libtayo), el nivolumab (Opdivo) y el pembrolizumab (Keytruda) soninhibidores de la PD-1 que se unen al receptor PD-1 (muerte programada 1); el atezolizumab (Tecentriq), el avelumab (Bavencio) y el durvalumab (Imfinzi) son inmunoestimulantes inhibidores de la PD-L1 que se unen al ligando PD-1; y el ipilumab (Yervoy) y el tremelimumab (a comienzos de 2022 no tiene permiso de comercialización en Europa) son inmunoestimulantes que se unen al antígeno CTLA-4. Estos medicamentos se administran por vía intravenosa para tratar algunos tipos de cáncer. Sus efectos adversos, relacionados con sus efectos inmunoestimulantes, afectan a varios órganos. Algunos de estos efectos se observaron en el primer ensayo clínico de estos medicamentos, mientras que otros se conocieron después de que se empezaran a comercializar [1,2].

Un centro regional de farmacovigilancia francés analizó 355 casos de miastenia grave atribuida a cuatro inhibidores de los puntos de control inmunitario, registrados en la base de datos de farmacovigilancia de la OMS entre 2014 y 2019. Los cuatro medicamentos estudiados fueron nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab e ipilumab. Los pacientes tenían entre 6 y 90 años (mediana de edad de 70 años), y había el doble de hombres que de mujeres [3].

En 114 casos (34%) se había utilizado un inmunoestimulante para tratar un cáncer de pulmón y en 66 casos (20%) para tratar melanoma; en el resto de los casos no se especificó el motivo del tratamiento.

El período promedio entre la primera exposición y la aparición de los síntomas de miastenia grave fue de 38 días (rango de 2 a 270 días). El medicamento se suspendió en 258 casos (76%) (sin especificar la causa). Setenta y siete de estos pacientes con miastenia grave (23%) murieron, y 48 estuvieron en riesgo de perder su vida (14%) [3].

La mayoría de los pacientes que padecieron miastenia grave no tenían ningún trastorno muscular preexistente. En 25% de los casos también se observó una miositis, y en 20% de los casos, miocarditis [3].

La miastenia grave es un trastorno autoinmune adquirido que afecta la unión neuromuscular, lo que causa debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos. La debilidad muscular fluctúa con el tiempo y puede afectar a un grupo muscular o, con más frecuencia, a varios: ocular, bulbar (orofaríngeos), respiratorio o de las extremidades. Cuando afecta a los músculos respiratorios suele ser grave, con un riesgo de insuficiencia respiratoria mortal. La afectación bulbar grave puede causar disfagia y aspiración accidental [4].

A finales de 2021, el RCP europeo de varios inhibidores de los puntos de control inmunitario mencionaban la miastenia grave y el síndrome miasténico [5].

En la práctica, actuar rápido para prevenir complicaciones. Es probable que todos los inhibidores de los puntos de control inmunitario conlleven un riesgo de miastenia grave. El uso simultáneo con otros medicamentos que pueden causar miastenia grave aumenta este riesgo. Los primeros síntomas son inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico temprano. Es importante animar a los pacientes que están recibiendo estos medicamentos a presentarse inmediatamente si experimentan debilidad muscular, y prestar atención si un paciente informa este efecto, porque retirar el medicamento rápidamente puede mejorar el pronóstico [5].