Prescripción

Recurrir primero a los tratamientos sistémicos estándar

• En un ensayo aleatorizado con 108 adultos con psoriasis en placas de moderada a grave, sin tratamiento sistémico previo, el ixekizumab subcutáneo (un inhibidor de la interleuquina-17A) pareció ser más eficaz que el metotrexato oral para lograr la eliminación a corto plazo de las lesiones. Sin embargo, estos resultados no son sólidos debido a la falta de ciego y a las diferencias en las características de los pacientes incluidos en los diferentes grupos.

En adultos con psoriasis en placas gravemente afectados por la enfermedad, a pesar de los tratamientos tópicos y la fototerapia, el tratamiento farmacológico por vía sistémica constituye una opción terapéutica. Los fármacos inmunosupresores metotrexato o ciclosporina, o el retinoide acitretina, son los tratamientos estándar para esta indicación. Los antagonistas del TNF alfa como adalimumab o etanercept deberían reservarse para situaciones en las que estos fármacos sistémicos no hayan funcionado. En los ensayos clínicos, los anticuerpos dirigidos contra las interleuquinas, como ixekizumab (un inhibidor de la interleuquina-17A), fueron más eficaces que los antagonistas del TNF alfa. Sin embargo, a principios de 2021, hay menos experiencia con el uso de inhibidores de las interleuquinas [1, 2].

En el momento de su evaluación previa a la autorización de comercialización (AC), ixekizumab no se había comparado con un tratamiento estándar como el metotrexato, la ciclosporina o la acitretina [1, 2]. Los resultados de un ensayo aleatorizado de ixekizumab en comparación con metotrexato se publicaron en 2020 [3].

Posiblemente una eliminación más frecuente de las lesiones en el grupo ixekizumab. Este ensayo aleatorizado no ciego incluyó a 162 adultos con psoriasis en placas de moderada a grave sin tratamiento sistémico previo. Como media, los pacientes tenían una cuarta parte de la superficie corporal afectada. Se aleatorizó la recepción durante 24 semanas de ixekizumab subcutáneo (en la dosis recomendada en la AC) o metotrexato oral (con el objetivo de administrar una dosis semanal de al menos 15 mg), o un fármaco a base de ésteres de ácido fumárico (EAF). En este artículo no vamos a considerar los resultados en el grupo de los EAF ya que este fármaco no se comercializa en Francia [3, 4].

A pesar de la aleatorización, las características de los pacientes no fueron iguales en los grupos ixekizumab y metotrexato. Por ejemplo, en el grupo de ixekizumab, más pacientes habían recibido fototerapia (52% frente a 24%) [3]. Se desconoce la influencia potencial de estas diferencias, pero aumenta la incertidumbre en torno a la interpretación de los resultados. El nivel de evidencia también se reduce por la ausencia de ciego.

Después de 24 semanas de tratamiento, el 91% de los pacientes en el grupo ixekizumab experimentaron una reducción de al menos un 75% en una puntuación que tuvo en cuenta la extensión y la naturaleza de las lesiones (eritema, grosor y descamación), el criterio de valoración principal, en comparación con un 70% en el grupo de metotrexato (p = 0,014). En el grupo de ixekizumab, el 41% de los pacientes logró la eliminación completa de las lesiones, frente al 13% en el grupo metotrexato (p = 0,004) [3].

Infecciones y reacciones en el sitio de inyección. Ixekizumab comparte el perfil de efectos adversos de todos los inhibidores de la interleuquina-17A, en particular: efectos inmunosupresores que dan lugar a infecciones y a un mayor riesgo de cáncer, reacciones en el sitio de inyección y de hipersensibilidad, y neutropenia [1, 5].

Durante la evaluación de ixekizumab previa a la AC, se mencionaron los eventos cardiovasculares y la enfermedad de Crohn como efectos adversos de este fármaco [1]. Tras su comercialización, se han notificado casos de trombosis arterial grave (especialmente en pacientes con antecedentes de trastornos cardiovasculares) y patología colónica grave (no especificada de otro modo) con ixekizumab [6].

El ensayo de ixekizumab en comparación con metotrexato descrito anteriormente no proporciona información adicional, debido al pequeño número de pacientes incluidos y la ausencia de ciego [3].

En la práctica. En 2021, no hay evidencia fuerte de que ixekizumab sea más eficaz que metotrexato en pacientes con psoriasis. Además, sus efectos adversos están menos establecidos que los de los tratamientos estándar, especialmente a largo plazo. Cuando se considere la terapia sistémica, parece preferible recurrir primero a metotrexato, acitretina o ciclosporina, en lugar de ixekizumab.