Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Agencias Reguladoras y Políticas
Investigaciones
El nuevo traje de la FDA
Light D.W. y Lexchin J.
British Medical Journal 2015;351:h4897
Traducido por Salud y Fármacos
El desastre de Vioxx (rofecoxib), un anti-inflamatorio no esteroideo inhibidor selectivo de la ciclo-oxigenasa-2, provocó una crisis de desconfianza en la FDA en la década de 2000, cuando se descubrió que había minimizado o ignorado la evidencia que lo asociaba a un de daño cardiovascular.
Como resultado se renovó el énfasis en la seguridad de los medicamentos durante todo su ciclo de vida. Al mismo tiempo, las compañías farmacéuticas, que proporcionan la mayor parte de los fondos que tiene la FDA para hacer la revisión de sus medicamentos, han seguido exigiendo que se acelere la aprobación de sus medicamentos nuevos y de los nuevos usos de los ya aprobados, bajo el supuesto de que beneficiarían a más pacientes. Los posibles riesgos de comercializar los medicamentos más rápidamente se compensarían con una vigilancia más intensa una vez están siendo recetados.
Dos documentos que tratan este tema presentan información valiosa sobre cómo la FDA está acelerando las revisiones de lo que considera que son nuevos medicamentos importantes y utiliza más ampliamente las aprobaciones complementarias para los medicamentos existentes [1, 2]. Para justificar estas decisiones dicen que los pacientes y sus médicos quieren que: más pacientes se beneficien de empezar antes el tratamiento con los medicamentos nuevos, lo cual generará ingresos para que las empresas puedan financiar importantes avances terapéuticos.
Sin embargo, si se tiene en cuenta el contexto más amplio de cómo ha funcionado la FDA, preocupa que estos nuevos medicamentos sean más efectivos que los productos existentes y que su seguridad haya sido evaluada adecuadamente. La expresión “seguro y eficaz” puede engañar a los pacientes y prescriptores. Aunque el Congreso de EEE UU y la FDA requieren “evidencia sólida de eficacia” para aprobar nuevos medicamentos, no exigen evidencia sólida de efectividad [3].
Las empresas proporcionan evidencia sólida de efectividad a través de los ensayos clínicos, que en la mayoría de los casos solo prueban que el producto no tiene un nivel de efectividad nulo. Una de las consecuencias es que las revisiones independientes descubren que el 85-90% de los nuevos medicamentos representan poca o ninguna ventaja para pacientes [4]. Los criterios flexibles y un el bajo umbral que la FDA utiliza para la aprobación no incentivan a las empresas a producir nuevas terapias realmente innovadoras; al contrario, lo que promueven es que se invierta en investigación que resulte en pequeños cambios que puedan superar un umbral muy bajo.
Hay evidencia de que el incremento y ampliación de los programas de revisión rápida se asocian con el hecho de que la industria, que cumple con los requisitos de la FDA, acepta ensayos clínicos con características que contribuyen a la producción de resultados sesgados y ciencia alterada (Ver el Cuadro 1) [5. 6]. Como consecuencia, estos ensayos son incapaces de proporcionar información válida a los pacientes y a los médicos sobre el beneficio terapéutico de los nuevos medicamentos. El resultado es un número cada vez mayor de medicamentos aprobados más rápidamente en base a una evidencia muy débil. Ya documentamos esto para los medicamentos contra el cáncer [5], y una revisión mucho más amplia llega a conclusiones similares en muchas otras áreas de la medicina que la FDA supervisa [6]. Sin embargo, los dos estudios que hemos citado señalan que el Congreso está a punto de abogar por revisiones aún más aceleradas e incluso con menos pruebas.
Cuadro 1. Algunas características de los diseños de los ensayos clínicos que hacen que los medicamentos aparenten ser más seguros y eficaces de lo que son
Muestras al azar de poblaciones sesgadas que excluyen a personas que probablemente podrían tener reacciones adversas o podrían tener menos posibilidades de generar resultados favorables; cuando se prescribe a pacientes que están recibiendo atención en consultorios normales los medicamentos con frecuencia ofrecen resultados menos positivos, menos consistentes y se dan más reacciones adversas
Ensayos que no son aleatorios en poblaciones que no son representativas
Los beneficios frecuentemente se miden con variables indirectas de impacto en vez de variables reales de impacto, que es lo que les importa a los pacientes
Los ensayos están diseñados para medir los beneficios y no los daños
A los ensayos les falta un brazo comparador (brazo único)
Los ensayos no son ciegos o es fácil quitar el anonimato
Para conseguir evidencia de beneficio del medicamento que se está evaluando se usan dosis altas
Los ensayos duran demasiado poco tiempo para identificar las reacciones adversas a dosis altas, pero son lo suficientemente largos para demostrar los beneficios
Las mediciones y la información del número que hace falta para tratar y del numero para infligir daño son inadecuadas
Los ensayos se terminan antes de tiempo, en el momento que los resultados se consideran beneficiosos; esto impide que se hagan evaluaciones e informes comprehensivas de beneficios y daños.
¿Podría ser cierto que los pacientes y los médicos realmente quisieran medicamentos contra el cáncer y otras enfermedades que pueden ser mortales aprobados rápidamente y con poca evidencia de verdadero beneficio? ¿Saben que las revisiones rápidas están asociadas con hospitalizaciones o muertes por reacciones adversas? [8]. Los datos de Canadá demuestran que las revisiones rápidas incrementan las posibilidades de que se produzcan daños serios que justifican la inclusión de una advertencia seria o la retirada de uno de cada cinco o uno de cada tres medicamentos [9].
En la mayoría de investigaciones de medicamentos, el daño se llama “seguridad” o “eventos de seguridad”, que es como poner una hoja de parra para encubrir la realidad. La “relación riesgo-beneficio” también puede oscurecer la posibilidad real de daño grave. Cuando la posibilidad de beneficios se reduce, la posibilidad de daño sigue siendo la misma, por lo que la razón daño-beneficio aumenta [10]. Según una autoridad, los medicamentos recetados son la cuarta causa de muerte en los EE UU y la tercera en Europa [11, 12].
Los estudios sobre el tema que hemos citado [1,2] son parte de una serie que utilizan una base impresionante de datos que han sido recogidos bajo la dirección de Kesselheim, de la la Universidad de Harvard. Sin embargo, estos datos son difíciles de resumir y obtener, ya que requieren de búsquedas en múltiples bases de datos de la FDA, y que se tienen que conseguir a través de la Ley sobre la Libertad de Información (Freedom and Information Act). Wang and Kesselheim no pudieron localizar las revisiones médicas de la FDA que contienen la evidencia clínica sobre 80% los medicamentos aprobados para usos complementarias. De las 66 aprobaciones que se otorgaron entre 2013 y 2014 sólo estaba disponible una revisión médica. Solo un poco más de un 30% de las aprobaciones complementarias estaban sustentadas por ensayos contra comparadores activos, y más de 70% de las aprobaciones estaban basadas en ensayos que usan medidas indirectas de impacto. Efectivamente, la FDA ha estado concediendo la mayoría de las aprobaciones complementaras sin evidencia de beneficio clínico significativo. La información de la FDA sobre el retiro de medicamentos tampoco se encuentra. Una revisión reciente de las advertencias de seguridad por fin concluía diciendo: “Sorprendentemente no hay una fuente comprehensiva de información sobre las advertencias de caja negra y los medicamentos retirados del mercado” [13].
EE UU y otros países necesitan un paradigma alternativo para que la investigación se centre en desarrollar mejores medicamentos y nuevas terapias, es decir medicinas centradas en las necesidades de los pacientes y no en los beneficios económicos, con ensayos sin sesgos que busquen beneficios auténticos y que informen claramente de los daños que se producen. Tal paradigma de investigación ética, abierta, sin ánimo de lucro, ya existe, en institutos de investigación, como por ejemplo el Instituto Mario Negri para la Investigación Farmacológica [14]. Aunque este instituto acepta financiación de las compañías farmacéuticas, opera bajo normas y prácticas para que la investigación de medicamentos sea independiente, transparente y responsable. Los líderes del instituto han defendido durante mucho tiempo que las agencias reguladoras sean financiadas con fondos públicos y sus deliberaciones sean transparentes y responsables. Con tanta inversión mal dirigida, con una ciencia sesgada, y el daño resultante de la investigación dirigida por la industria, con tan pocos beneficios que compensen, tal vez es hora de considerar el modelo de salud pública del Instituto Mario Negri para desarrollar mejores medicamentos.
Los autores declaran no tener conflictos de interés. Este artículo no fue revisado por pares.
Referencias