Prescripción

• El seguimiento a muy largo plazo de los pacientes inscritos en el ensayo UKPDS sugiere que se mantiene la tasa de mortalidad más baja observada en el grupo que recibió tratamiento temprano con metformina.

Antecedentes. El Estudio Prospectivo de Diabetes realizado en el Reino Unido (UKPDS) fue un ensayo clínico aleatorizado que inscribió a 4.209 pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada entre 1977 y 1991. En el momento de la inscripción, la mitad de los pacientes tenían 53 años o más [1,2].

Este ensayo clínico sin enmascaramiento comparó diferentes estrategias de control glucémico. Todos los pacientes recibieron el mismo asesoramiento sobre la dieta. Los incluidos en un grupo de control glucémico “intensivo” recibieron un fármaco hipoglucemiante (insulina o una sulfonilurea) desde el principio. Se los comparó con los que tuvieron un control glucémico menos intensivo, basado principalmente en la dieta.

Se realizó una comparación adicional con los pacientes que tenían sobrepeso u obesidad: control glucémico intensivo con metformina frente a un control glucémico menos intensivo. Durante el ensayo clínico, también se administraron hipoglucemiantes a los pacientes en los grupos de control glucémico menos intensivo, según el cambio en los niveles de glucosa en sangre (a) [1].

Después de una mediana de seguimiento de 10 años, este ensayo clínico mostró que el control glucémico intensivo manteniendo un valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de aproximadamente un 7% redujo el riesgo de complicaciones microvasculares, sin alterar la mortalidad, en comparación con el control glucémico convencional (HbA1c media del 7,9%). En los pacientes que tenían sobrepeso u obesidad, la tasa de mortalidad durante el ensayo clínico pareció ser menor en aquellos con control glucémico intensivo que recibieron tratamiento temprano con metformina [1].

Seguimiento a largo plazo de una cohorte de pacientes inscritos en el ensayo clínico UKPDS. Cuando el ensayo clínico UKPDS finalizó en 1997, los pacientes sobrevivientes recibieron el tratamiento habitual para la diabetes tipo 2. Recientemente se les dio seguimiento hasta 2021, utilizando los datos recopilados por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS). En el caso de algunos pacientes inscritos al inicio del ensayo UKPDS, el seguimiento acumulado abarcó hasta 40 años [2].

Persistencia a largo plazo de la menor tasa de mortalidad observada en los tratados con metformina. Los resultados de este estudio que se relacionan con la mortalidad de los pacientes sin sobrepeso u obesidad al inicio del ensayo clínico UKPDS no son convincentes, ya que en el ensayo clínico la diferencia en este criterio de valoración fue estadísticamente insignificante.

En los pacientes con sobrepeso u obesidad al inicio del ensayo clínico, el estudio sugiere que aquellos que siguieron una estrategia intensiva de control glucémico y recibieron tratamiento temprano con metformina tuvieron una tasa de mortalidad inferior, como se observó previamente en el análisis realizado después de una mediana de seguimiento de 10 años [2].

Evidencia de baja calidad. Sin embargo, estos resultados proporcionan evidencia de baja calidad debido a los numerosos factores que pueden haber afectado la mortalidad durante el seguimiento, incluyendo los cambios en el tratamiento, que pueden haber diferido entre los grupos.

En la práctica, a pesar de sus limitaciones, estos resultados son los únicos datos de evaluaciones clínicas con un seguimiento tan prolongado de pacientes con diabetes tipo 2 que avalan que la metformina siga siendo el hipoglucemiante de elección en 2026, sobre todo para los pacientes con sobrepeso u obesidad.

1. En los grupos de control glucémico intensivo, los tratamientos se ajustaron para lograr una glucemia en ayunas por debajo de 6 mmol/l (1,08 g/l), y para los pacientes que tomaban insulina, una glucosa en sangre preprandial entre 4 y 7 mmol/l (0,72 y 1,26 g/l). En los grupos de control glucémico menos intensivo, se agregó un hipoglucemiante (insulina, metformina o una sulfonilurea) si la glucemia en ayunas del paciente excedía los 15 mmol/l (2,70 g/l), y se ajustó la dosis para prevenir los síntomas de hiperglucemia y para mantener la glucemia en ayunas por debajo de 15 mmol/l (2, g/l) (ref. 1).