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El aflibercept de 8 mg inyectable (114,3 mg/ml) no aporta una mejora tangible de la agudeza visual en comparación con el aflibercept de 2 mg inyectable (40 mg/ml). Tampoco se ha demostrado que reduzca el número de inyecciones intravítreas que reciben los pacientes, porque los ensayos clínicos estuvieron sesgados. Algunos efectos adversos se notificaron con una frecuencia un poco mayor, entre ellos un posible aumento de la incidencia de inflamación intraocular. El sistema de dosificación OcuClick de la jeringa precargada es útil, ya que ofrece un medio más seguro para medir la dosis de 8 mg. Es una pena que este tipo de sistema no esté disponible para administrar la dosis de 2 mg.

EYLEA – aflibercept solución para inyección intravítrea

• 30,1 mg de aflibercept en 0,263 ml de solución (114,3 mg/ml) por vial
• 21 mg de aflibercept en 0,184 ml de solución (114,3 mg/ml) por jeringa precargada

Bayer

• Inhibidor de VEGF
• Indicación: “degeneración macular neovascular (exudativa) asociada a la edad [y] alteración visual debida al edema macular diabético” en adultos (a). [Procedimiento centralizado UE]
• Dosis: una inyección intravítrea de 8 mg de aflibercept (0,07 ml de solución) por ojo, una vez al mes durante los primeros tres meses, posteriormente una vez cada dos a cinco meses, según la respuesta al tratamiento.
• Condiciones de conservación: entre 2°C y 8°C.

Para los pacientes con la forma neovascular (o “exudativa”) de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), el tratamiento de elección son las inyecciones intravítreas de un inhibidor del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). El ranibizumab es el inhibidor de VEGF de referencia para tratar este problema. No se ha demostrado que el aflibercept represente un avance terapéutico [1].

Para los pacientes con agudeza visual notablemente reducida debido al edema macular asociado a la retinopatía diabética, el aflibercept es la primera opción [1].

Para tratar ambos problemas clínicos, el inhibidor de VEGF generalmente se administra una vez por mes al inicio del tratamiento y, a menudo, a intervalos más largos a partir de entonces; la frecuencia de la inyección se basa en la respuesta al tratamiento [1,2].

En la Unión Europea, el aflibercept se autorizó por primera vez como una solución de 40 mg/ml, suministrada en viales o jeringas precargadas. Al inicio, la solución se administra una vez al mes en dosis 2 mg por inyección durante los primeros tres meses para la DMAE y durante los primeros cinco meses para el edema macular diabético. Posteriormente, si es necesario, se administran inyecciones cada uno a cuatro meses [3-5].

Ahora, el aflibercept también está autorizado como solución de 114,3 mg/ml, suministrada en viales y jeringas precargadas. Esta solución más concentrada se administra una vez al mes en una dosis de 8 mg por inyección durante los primeros tres meses, y posteriormente, si es necesario, cada dos a cinco meses [5]. Por lo tanto, las diferencias en la frecuencia de inyección entre las dos pautas posológicas son mínimas.

¿Menos inyecciones? Ensayos clínicos sesgados. El permiso de comercialización de las inyecciones de 8 mg de aflibercept se basa en dos ensayos clínicos aleatorizados, de doble ciego y de “no inferioridad” que duraron 96 semanas y las compararon con las inyecciones de 2 mg de aflibercept; los protocolos de ambos ensayos clínicos eran similares. Un ensayo clínico incluyó a 1.011 pacientes con DMAE neovascular. El otro ensayo clínico incluyó a 660 pacientes con diabetes (casi siempre diabetes tipo 2) y edema macular diabético [6,7].

En ambos ensayos clínicos, los pacientes tenían una agudeza visual inicial de aproximadamente 60 letras en la escala ETDRS (b). Los pacientes se asignaron al azar a uno de tres grupos. Después de recibir las dosis mensuales iniciales, recibieron 8 mg de aflibercept cada 12 semanas, 8 mg de aflibercept cada 16 semanas o 2 mg de aflibercept cada 8 semanas. En los grupos que recibieron 8 mg de aflibercept, se pudo prolongar el intervalo entre inyecciones consecutivas a partir del segundo año de tratamiento, en función de la respuesta al tratamiento. En los grupos que recibieron 2 mg de aflibercept, el intervalo entre las dosis fue fijo, no se permitieron ajustes [6]. Como no se podía ajustar la frecuencia de inyección en el grupo que recibió 2 mg de aflibercept, estos ensayos clínicos no se diseñaron para mostrar si la dosis de 8 mg permite reducir el número de inyecciones.

Después de 48 semanas de tratamiento, se observó una mejora similar en la agudeza visual (el criterio principal de valoración), medida utilizando la escala ETDRS, en los grupos de 8 mg y 2 mg de aflibercept: un aumento de aproximadamente seis a siete letras en el ensayo clínico de la DMAE; y un aumento de aproximadamente siete a nueve letras en el ensayo clínico del edema macular diabético [6].

Después de 96 semanas de tratamiento, en ambos ensayos clínicos, en promedio, alrededor de un 45% de los pacientes en los grupos de 8 mg de aflibercept recibían el medicamento en intervalos de 20 semanas o más, según la respuesta al tratamiento. En promedio, los pacientes en los grupos tratados con 8 mg de aflibercept recibieron de 8 a 9 inyecciones, frente a 12 a 14 inyecciones en los grupos tratados con 2 mg de aflibercept [6, 7].

Se notificaron efectos adversos con una frecuencia un poco mayor que con la dosis de 2 mg por inyección. Los principales efectos adversos del aflibercept intravítreo son trastornos oculares que pueden ser graves, algunos de los cuales se deben a la vía de administración, en particular: dolor ocular, hemorragia ocular, aumento de la presión intraocular, miodesopsia, desprendimiento de vítreo, queratitis punteada y cataratas; y con menor frecuencia, uveítis, endoftalmitis, desprendimiento de retina y desgarro de retina. Los efectos adversos sistémicos de los inhibidores de VEGF, en particular los trastornos cardiovasculares, también pueden ocurrir cuando estos fármacos se administran como inyecciones intravítreas, porque se difunden más allá del ojo tratado [1, 3-5].

Durante el ensayo clínico de la DMAE, aproximadamente un 73% de los pacientes en los grupos que recibieron 8 mg de aflibercept padecieron al menos un evento adverso, frente al 70% en el grupo que recibió 2 mg de aflibercept: los eventos oculares ocurrieron en aproximadamente un 38% de los pacientes en cada grupo y los eventos sistémicos en aproximadamente un 53%.

Durante el ensayo clínico en pacientes con edema macular diabético, el 70% de los pacientes en los grupos que recibieron 8 mg de aflibercept padecieron al menos un evento adverso, frente al 63% en el grupo que recibió 2 mg de aflibercept: los eventos oculares ocurrieron en el 31% frente al 28% de los pacientes, y los eventos sistémicos en el 55% frente al 47%. Los efectos adversos del aflibercept de 8 mg que se notificaron en estos ensayos clínicos son los que se podían esperar y los que ya se han identificado con la dosis de 2 mg [6].

La evidencia de baja calidad que aportó un estudio retrospectivo con 41 pacientes que recibieron 8 mg de aflibercept por inyección intravítrea sugiere una mayor incidencia de inflamación intraocular no infecciosa con esta dosis (notificada en el 12% de los pacientes) que la notificada en los ensayos clínicos del aflibercept en una dosis de 2 mg por inyección [8].

Sistema de dosificación OcuClick: útil para prevenir sobredosis con la jeringa precargada.
El émbolo de la jeringa precargada que contiene la solución de 114,3 mg/ml se conecta a un dispositivo llamado OcuClick, que ofrece un medio más seguro para medir la dosis recomendada, es decir, 8 mg de aflibercept por inyección, correspondiente a 0,07 ml de solución. Cuenta con un sistema de bloqueo que detiene la inyección una vez administrado el volumen requerido [5]. Es una pena que este práctico dispositivo no esté disponible para la dosis de 2 mg.

En la práctica, la solución más concentrada de aflibercept no representa un avance terapéutico tangible para los pacientes. Sin embargo, dado que se lanzarán biosimilares de la solución de 40 mg/ml, comercializar una solución de 114,3 mg/ml probablemente ayudará a la empresa farmacéutica a mantener su cuota de mercado [9].

Notas

1. La empresa farmacéutica ha presentado una solicitud de permiso de comercialización europeo para usar este producto para la oclusión de la vena retiniana, que analizaremos en un número futuro (ref. 10).
2. Los gráficos del Estudio sobre el Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (ETDRS, por sus siglas en inglés) consisten en letras de alto contraste, dispuestas en filas de 5, que se deben leer desde una distancia específica, con una progresión geométrica en el tamaño de la letra de una línea a la siguiente. La agudeza visual se considera normal cuando la persona identifica entre 80 y 100 letras. Un aumento de hasta 15 letras se considera una mejora en la agudeza visual, y un aumento de más de 15 letras se considera una mejora evidente (refs. 1, 4).

Revisión de la literatura hasta el 13 de mayo de 2025
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