Integridade da Ciência

Palestra apresentada no Seminário de Inovação em Atenção Primária 2025, “Medicamentos, saúde e sistemas sanitários”, realizado em Madrid nos dias 23 e 24 de setembro.

Os sistemas sanitários públicos com cobertura universal nascidos ao final da Segunda Guerra Mundial foram uma conquista social. Conquista que gerou uma enorme expectativa de mercado que não tardou em se tornar realidade [2]. O direito à atenção à saúde é substituído pelo mercado da saúde.

Os artigos anexos de Luz Vázquez e Ermengol Sempere descrevem magnificamente o contexto e os múltiplos mecanismos que o mercado usa para promover o consumo de medicamentos. O mercado apropriou-se da gestão do conhecimento no sistema sanitário e modificou suas prioridades e sua prática, com os consequentes efeitos sobre a economia do sistema. Menos reconhecidos são os efeitos da saúde mercantilizada sobre a saúde pública.

Uma empresa de conhecimentos?
Idealmente, o sistema sanitário pode ser descrito como uma “empresa de conhecimentos”, um lugar em que se gera conhecimento e onde as decisões que se tomam se baseiam (teoricamente) nos conhecimentos. Em relação à prescrição de medicamentos, há pelo menos três problemas.

Um, que quase todos os dados e a informação que conformam o conhecimento são produzidos pela indústria.

O segundo, que a informação sobre a qual se baseia o conhecimento -com o envoltório atrativo de uma linguagem aparentemente científica (ensaio clínico, risco relativo, eficácia, segurança, evidência, etc.)- é enviesada, frequentemente fraudulenta e, em ocasiões, inventada.

O terceiro, que as prioridades e formas de organização do sistema sanitário são consequência da ideologia dominante em um sistema capitalista, no qual as prioridades do mercado estão acima das da população, de modo que as concepções sobre saúde e doença dominantes na sociedade e no sistema sanitário são distorcidas e moldadas pelas prioridades do mercado. A ampliação de critérios diagnósticos de todas as patologias é uma boa amostra disso.

Em relação aos fármacos, a pesquisa clínica sobre a qual se sustenta sua autorização regulatória (ensaios clínicos e outros estudos) é tendenciosa em sua concepção (orientada sobretudo ao produto, mais do que ao paciente), com viés sistemático de publicação, e com demasiada frequência fraudulenta ou inclusive inventada. A novidade comercial é apresentada como uma verdadeira inovação terapêutica, com o mantra “seguro e eficaz”. Na realidade, a “eficácia” que conduz à autorização de um novo fármaco pelo regulador geralmente não é mais do que uma diferença estatisticamente significativa em relação ao placebo sobre uma variável de significado clínico duvidoso (hemoglobina glicada na diabetes tipo 2, colesterol no risco cardiovascular, densidade mineral óssea em relação ao risco de fratura, etc.). Em ocasiões, nem isso: a cada dia é mais frequente a autorização de fármacos avaliados em estudos que sequer possuem grupo controle.

Muitos fármacos apresentados como grandes avanços resultaram ser fracassos. Lembremos a cinarizina e os gangliosídeos nos anos oitenta, a calcitonina e o tratamento hormonal substitutivo nos noventa, os coxibes nos anos 2000, a rosiglitazona e o oseltamivir nos anos 2010.

Não se trata de exceções. Medicamentos que são objeto do maior número de prescrições atualmente não demonstraram mais do que leves diferenças, estatisticamente significativas (quase sempre sobre uma variável substituta), porém clinicamente irrelevantes, em ensaios clínicos controlados com placebo [3]. Exemplos bem conhecidos são os fármacos ISRS para a depressão, as estatinas para o risco cardiovascular, ou os bifosfonatos, anticorpos monoclonais e outros para a prevenção de fraturas. Outros, simplesmente não demonstraram superioridade em relação ao placebo: os analgésicos opioides são ineficazes para a dor crônica, a gabapentina e a pregabalina não se diferenciam do placebo na dor lombar por suposta radiculopatia, a quetiapina é ineficaz na insônia…

O consumo de medicamentos aumenta sem cessar. As mais de 1.000 milhões de receitas anuais a cargo do SNS refletem 1.000 milhões de decisões baseadas no conhecimento.

Quase 10% da população consome cinco ou mais fármacos de maneira concomitante e contínua. De cada 10 cidadãos, três tomam algum psicofármaco, três um omeprazol, e dois um medicamento para o colesterol. Cada problema, real ou não, recebe seu tratamento. A polimedicação cresce de forma galopante. Entre os maiores de 70 anos, a metade toma cinco medicamentos ou mais. A metade (geralmente, uma mulher) recebe algum psicofármaco a cada ano. Nesta faixa etária, uma em cada quatro pessoas toma um fármaco para a “depressão”, também uma em cada quatro toma um medicamento para dormir, e uma em cada 10 um neuroléptico. É frequente o consumo simultâneo de dois ou três psicofármacos. A maioria dessas prescrições é clinicamente desnecessária, uma boa parte é simplesmente temerária [4]. A mal chamada medicina baseada em provas convida o médico a considerar as patologias em vez das pessoas. Não há provas nem ensaios clínicos que tenham demonstrado os efeitos benéficos de tomar cinco ou mais medicamentos por dia. O que se sabe é que a polimedicação aumenta o risco de sofrer alguma doença que obrigue a ir a um serviço de urgências, de ser internado em um hospital ou de declínio funcional.

As consequências são graves. Entre 15% e 20% das visitas a serviços de urgências são atribuíveis a efeitos adversos de medicamentos (EAM), cuja prescrição deveria ter sido evitada em dois terços dos casos [5].

Dos mais de 5 milhões de internações hospitalares anuais na Espanha, entre 500.000 e 800.000 são atribuíveis à EAM. Um em cada cinco pacientes hospitalizados sofre um EAM potencialmente grave. O número anual de mortes em hospital atribuíveis a EAM é no mínimo de 16.000 [6]. Os neurolépticos em pessoas idosas causam milhares de mortes por ano [7]. A cada ano na Espanha ocorrem dezenas de milhares de casos de hemorragia grave causados por medicamentos que frequentemente o paciente não necessitava. Dos 60.000 casos anuais de fratura de fêmur, 15.000 são atribuíveis a medicamentos, a maioria deles desnecessários ou contraindicados em quem os recebia. A lista é interminável: uma proporção significativa dos casos de pneumonia, câncer, infarto do miocárdio, AVC, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, insuficiência renal, diabetes, deterioração cognitiva e demência são atribuíveis a EAM. Centenas de milhares de pessoas -talvez um milhão- sofreram alterações de sua sexualidade causadas por fármacos. Não sabemos quantos casos de violência, agressão e suicídio são atribuíveis aos fármacos ISRS e outros [8].

Com demasiada frequência, a origem farmacológica da doença é desconhecida pelo médico, pouco conscientizado por sua formação e por sua empresa (o sistema sanitário) para suspeitá-la, avaliá-la e corrigi-la.

A gestão do conhecimento sobre os medicamentos
Na Espanha, o médico no sistema sanitário público pode escolher entre mais de 3.500 princípios ativos diferentes (em 18.000 apresentações). A grande maioria dos fármacos são cópias de outro comercializado anteriormente com o qual competem, de modo que se multiplica a pressão promocional. Ou seja, o próprio sistema sanitário semeia o caos na gestão do conhecimento, pois se torna impossível uma seleção bem informada do que é mais adequado para cada paciente.

A influência do mercado colore tudo: ensino de graduação, formação especializada, sociedades médicas, gestores do sistema, reguladores, meios de comunicação e políticos. A gestão do conhecimento é essencial e, no entanto, é deixada nas mãos de uma indústria que dedica à promoção comercial três ou quatro vezes o que dedica à pesquisa e desenvolvimento.

A informação sobre novos e antigos medicamentos que chega ao médico é gerada pela indústria farmacêutica. Entende-se que um vendedor nunca destaque as fraquezas ou inconvenientes de seu produto. Mas não se entende que o sistema sanitário não o faça, e compre ilusão a preço de ouro.

O mercado de medicamentos é atípico em um aspecto fundamental. O vendedor é único, mas o comprador acaba sendo três: um, o prescritor, decide o que se compra, mas não consome nem paga; outro, o paciente, consome e não paga (de forma direta) ou paga pouco, e um terceiro, o sistema financiado com impostos, ou seja, a cidadania, que não decide nem consome, mas paga. Trata-se de uma situação muito mais favorável para o vendedor do que a tradicional lei da oferta e da demanda. A empresa de conhecimentos “sistema sanitário” não possui um departamento centralizado de compra de suas matérias-primas (entre elas, os medicamentos); centenas de milhares de profissionais são os que decidem de forma individual a aquisição das matérias-primas. Nenhuma empresa permitiria que aqueles que decidem a aquisição de matérias-primas recebessem dinheiro em espécie ou benefícios (viagens, etc.) dos fornecedores.

Esses profissionais estão submetidos a um intenso bombardeio de promoção comercial. Uma promoção cujo custo atinge em um ano cifras superiores ao custo de todos os anúncios em todas as cadeias de televisão convencional de todos os produtos, sejam automóveis, alimentos, perfumes, etc., se forem contabilizados os gastos de pessoal. A pressão promocional é tão potente e, ao mesmo tempo, sutil, que muitos médicos não têm consciência de sua influência. Ainda que não recebam representantes comerciais dos laboratórios, sua influência é um aroma anestesiante que penetra por toda parte. A linguagem parece científica, mas deforma até a mentira: o conceito de “eficácia” como garantia de melhora ou cura, a exageração de fatores de risco, a invenção de doenças, o desprezo, a minimização e a ocultação dos efeitos adversos, em definitiva, o convite a ser um médico-robô que aplica as recomendações das diretrizes de prática clínica do mesmo modo a todos os pacientes, acredita que todos os problemas têm sua “solução” farmacológica e prescreve a mesma dose a uma pessoa de 50 kg que a uma de 100.

O que se pode fazer
Parece-me oportuno e necessário debater e propor medidas que poderiam limitar a influência do mercado sobre a prescrição e o consumo de medicamentos, assim como suas nefastas consequências.

Em primeiro lugar, é necessária uma normativa sobre as relações com a indústria de profissionais, sociedades médicas, instituições públicas (e suas fundações) e privadas (jornadas, reuniões e campanhas informativas de instituições e hospitais públicos). Por exemplo, poderiam ser exploradas novas formas de contrato que excluem explicitamente a aceitação de vantagens econômicas (em dinheiro ou sob qualquer outra forma), em troca de benefícios que estimulem a formação continuada independente da indústria.

Em segundo lugar, parece-me necessário definir alguns objetivos básicos. Está claro que é preciso garantir o acesso a todos os tratamentos de que os pacientes necessitem. Mas quando constatamos que o sistema sanitário é um importante gerador de doença, incapacidade e morte, a prioridade neste campo deve ser promover a prescrição saudável: retirar os medicamentos ineficazes e os desnecessários para o paciente, evitar doses elevadas e durações excessivas, ajustar os tratamentos existentes e, em geral, evitar a prescrição por reflexo espinhal.

Há muitas possibilidades e oportunidades para que a prescrição de medicamentos no SNS seja mais saudável [9]. Para isso, é preciso revisar as políticas de pesquisa clínica, impulsionar decididamente a seleção de medicamentos no conjunto do SNS, proibir a atividade comercial nos centros do SNS, estabelecer sistemas de informação sobre medicamentos e terapêutica próprios do SNS, que a formação continuada seja desenvolvida à margem da indústria farmacêutica e sem interferências comerciais, tudo isso unido ao desenvolvimento de uma cultura de avaliação dos resultados em saúde.

Pesquisa clínica em terapêutica
Não é uma boa notícia que a Espanha seja líder europeu na realização de ensaios clínicos, como assinala triunfalmente a Farmaindustria [10]. A prioridade na pesquisa terapêutica não é vender pacientes/cidadãos como mercadoria a empresas que desenvolvem fármacos que raramente são verdadeiras inovações. Os ensaios clínicos -um passo imprescindível na avaliação de intervenções terapêuticas- são realizados em populações selecionadas, são de curta duração e geralmente controlados com placebo, avaliam doses excessivamente altas e carecem de poder estatístico para identificar efeitos adversos; não orientam sobre a terapêutica. Além disso, são objeto de publicação seletiva, manipulação, fraude e inclusive pura invenção. Os ensaios clínicos não produzem “evidências”, são apenas hipóteses no melhor dos casos.

A prioridade da pesquisa promovida pelo sistema sanitário deve ser comprovar a efetividade e a segurança dos novos fármacos oferecidos pelas companhias na prática clínica real, em comparação com outros tratamentos disponíveis, com especial atenção ao efeito da dose, com avaliação de efeitos a longo prazo. Mais do que a eficácia do medicamento, deve-se avaliar como os pacientes se sentem, funcionam e sobrevivem. Esta é uma responsabilidade do sistema sanitário, especialmente urgente com os fármacos oncológicos e para doenças raras, embora também necessária quando um novo fármaco pode parecer melhor do que os anteriormente disponíveis.

Seleção dos medicamentos
Nunca se demonstrou que dispor de um número ilimitado de medicamentos melhore a saúde da população. Ao contrário, os medicamentos não essenciais [11] causam confusão em todos os níveis da cadeia do medicamento (regulação, financiamento, prescrição, dispensação e consumo). A seleção de medicamentos não é um exercício de austeridade, mas de inteligência clínica e institucional. Permite concentrar o conhecimento no que é realmente importante. A Guia Terapêutica para Atenção Primária da semFYC, por exemplo, aborda mais de 400 problemas de saúde na atenção primária, para os quais propõe várias alternativas, embora no total não cite mais do que cerca de 400 fármacos diferentes. Se fossem excluídos os medicamentos supérfluos do financiamento, a pressão comercial seria reduzida em grande medida.

Informação relevante e orientada à prescrição saudável
A Lei do Medicamento [12] prevê em seu artigo 77 (“Garantias das administrações públicas”) que “as administrações públicas competentes nos âmbitos sanitário e educativo dirigir-se-ão a implementar um sistema ágil, eficaz e independente que assegure aos profissionais de saúde informação científica atualizada e objetiva dos medicamentos e produtos sanitários”, e, entre outros, que “promoverão a publicação de guias farmacológicas e/ou farmacoterapêuticas para uso dos profissionais de saúde”. O descumprimento desse preceito pelas instituições do Estado é evidente.

Médicos prescritores e pacientes devem receber informações sobre medicamentos que sejam confiáveis, relevantes e inclinadas à promover a prescrição saudável. Que não evite as comparações entre alternativas similares (algo que não fazem nem a indústria nem o regulador, por exemplo, na bula). É conveniente que nela participem pesquisadores experientes que sejam capazes de identificar os truques utilizados para “dourar a pílula”. Deve estar adequadamente inserida nos sistemas de prescrição eletrônica.

Formação Médica Continuada independente da indústria
Para os profissionais, a formação continuada é necessária e constitui uma obrigação ética. Porém, sua empresa, isto é, o sistema sanitário, não a garante. Além disso, deixa-a nas mãos de um fornecedor de uma matéria-prima essencial para sua atividade, algo que nenhuma empresa privada faria. O que pensaríamos se o Estado delegasse a educação da população sobre o consumo de bebidas alcoólicas a um fabricante de bebidas? Em 2020, o Congresso dos Deputados aprovou o plano da Comissão para a Reconstrução Social e Econômica, que inclui esta proposta: “Tomar medidas para o financiamento público da formação continuada dos profissionais de saúde a cargo das administrações públicas”, e proibir o “financiamento dessas atividades, direta ou indiretamente, pela indústria”. Até onde sei, nada mudou nesses cinco anos.

A FMC deve ser protagonizada pelos profissionais do sistema, deveria estar baseada nos problemas mais do que nos fármacos e deveria estar ligada à pesquisa sobre resultados.

Para preparar esta mesa redonda, Ermengol Sempere me enviou uma citação de Byung-Chul Han em seu livro O espírito da esperança [13]e sua bela referência a Albert Camus: “Da mais profunda desesperança nasce também a esperança mais íntima. A esperança nos lança ao desconhecido, nos coloca no caminho do novo, do que jamais existiu. Um presente que não sonha tampouco gera nada novo. Se não há futuro, é impossível apaixonar-se. Sem horizonte de sentido é impossível agir. A felicidade, a liberdade, a sabedoria, a caridade, a amizade, a humanidade ou a solidariedade, que Camus não se cansa de invocar, constituem um horizonte de sentido que oferece um significado e dá orientação à ação.”

Pesquisa, seleção, informação e formação continuada são quatro áreas que me parecem fundamentais se quisermos dar vida à esperança. Tenho certeza de que deve haver mais. Para promover a prescrição saudável de medicamentos é necessária a ação profissional, institucional, política, legislativa, e torna-se imprescindível ensaiar medidas radicais (isto é, que vão à raiz).