Ensaios Clínicos e Ética

A oitava versão revisada da Declaração de Helsinque (1) foi aprovada por unanimidade e adotada na 75ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial (WMA) em Helsinque, Finlândia, em 19 de outubro de 2024. A análise e a revisão foram um processo extenso liderado por um grupo de trabalho da WMA com representantes de 19 países que começou em 2022 e ocorreu em várias etapas, envolvendo várias partes interessadas da comunidade global de bioética e especialistas em direito, medicina e saúde pública (Organização Pan-Americana da Saúde, Organização Mundial da Saúde, Conselho de Organizações Internacionais de Ciências Médicas -CIOMS-, Comitês de Ética e órgãos reguladores de países como Bolívia, Costa Rica, Cuba, Equador, El Salvador, Guatemala, Nicarágua, Paraguai, Peru e Trinidad e Tobago foram apoiados pela OPAS na adoção de princípios éticos). Pesquisadores da Universidade de Oxford, da Universidade de Gana, da Universidade da Califórnia em São Francisco e da Harvard Medical School participaram da discussão e foram realizados dois períodos de consulta pública e oito reuniões regionais em diferentes partes do mundo, onde foram reunidas as opiniões de cientistas, reguladores, pacientes e organizações da sociedade civil.

Sobre a nova versão da Declaração de Helsinque 2024, a Salud y Fármacos destaca:

1. Abordagem centrada no participante: A participação ativa dos indivíduos na pesquisa é promovida, levando em conta seus valores e necessidades, o que se reflete na mudança de “sujeitos” para “participantes” como cocriadores na pesquisa.
2. Ética em emergências de saúde pública: a declaração afirma que os princípios éticos devem ser mantidos mesmo em contextos de crise, como pandemias, evitando o uso indevido de intervenções não comprovadas.
3. Inclusão e equidade: as desigualdades estruturais na pesquisa médica entram em pauta, exigindo uma distribuição justa dos riscos e benefícios e garantindo a participação de populações tradicionalmente excluídas.
4. Integridade e transparência: introduz obrigações para garantir a integridade científica, prevenir práticas inadequadas na pesquisa e garantir a publicação oportuna dos resultados dos ensaios clínicos.
5. Sustentabilidade e proteção ambiental: É reconhecida a necessidade de minimizar o impacto ambiental da pesquisa médica e garantir práticas sustentáveis.
6. Maior responsabilidade dos comitês de ética: A independência e os recursos dos comitês de ética em pesquisa são fortalecidos, garantindo uma supervisão mais rigorosa.
7. Necessidade de melhorar os requisitos de consentimento para o uso de dados pessoais. O consentimento livre e esclarecido para coletar, processar, armazenar e fazer uso secundário previsível de materiais e dados biológicos, bem como para aprovar o uso de tais informações em bancos de dados, deve ser descrito em detalhes nos protocolos e avaliado pelos comitês de ética, de acordo com o contexto de cada país.
8. Falta de regulamentação para voluntários saudáveis: a Declaração ainda não estabelece salvaguardas adequadas para indivíduos que participam de estudos clínicos sem benefício direto, o que poderia facilitar sua exploração.
9. Enfoque fraco na Inteligência Artificial (IA): apesar do uso crescente da IA na pesquisa médica, a Declaração não fornece diretrizes claras sobre privacidade de dados, viés algorítmico e supervisão ética, e futuras revisões ou notas de esclarecimento devem fortalecer as salvaguardas para os participantes contra o potencial da IA.
10. Aplicabilidade limitada em certos contextos nacionais: em países com regulamentações avançadas, como a Índia e a UE, a Declaração de Helsinque pode ser menos influente devido a regulamentações mais detalhadas e específicas.
11. Transparência nos estudos clínicos sem mecanismos claros de aplicação: embora a importância da publicação dos resultados dos estudos clínicos seja reconhecida, não há sanções concretas estabelecidas para os pesquisadores que não cumprirem essa obrigação.
12. O que se pesquisado, como se pesquisa e como se protegem os participantes de estudos clínicos financiados pela indústria. Sem desmerecer os aspectos positivos da declaração, é importante ressaltar que nenhum mecanismo foi incluído para abordar os problemas que surgem quando a indústria farmacêutica patrocina protocolos de pesquisa, apesar das evidências de vários países de que tais protocolos nem sempre têm valor social (por exemplo, falta de relevância, ou porque o produto não será comercializado no mercado em que a pesquisa é realizada ou será vendido a preços inacessíveis) [2] ou valor científico (desenhos inadequados de estudos clínicos e vieses de publicação) [3]; Além disso, o sistema de proteção ao participante é deficiente (comitês de ética em pesquisa sem recursos para avaliar os protocolos da indústria ou monitorar a implementação do estudo, recrutamento por médicos assistentes e formulários de consentimento informado complicados e difíceis de entender, mesmo pelos próprios comitês de ética em pesquisa) [4], entre outros.

Essa nova declaração foi recebida, em sua maioria, com críticas positivas:

Resneck JS, líder do grupo de trabalho, explicou em ¨Revisions to the Declaration of Helsinki on its 60th anniversary¨ [5] como o processo de revisão durou 30 meses e incluiu consultas globais e, apesar das tensões inerentes à bioética, foi destacada a conquista de considerar a justiça distributiva na pesquisa médica, fortalecendo o papel dos comitês de ética, exigindo transparência nos estudos clínicos, promovendo uma linguagem mais inclusiva e a relevância da responsabilidade compartilhada entre médicos e pesquisadores. Por outro lado, o artigo reconhece a falta de referência adequada aos requisitos de consentimento e às proteções dos participantes, dado o uso crescente e os riscos associados ao uso de dados pessoais armazenados após o término dos estudos, especialmente devido ao uso crescente de inteligência artificial, aprendizado de máquina, coleta de dados genéticos, capacidade de reidentificar dados anônimos e uso indevido desses dados para fins comerciais e políticos.

Carla Saenz e Sarah Carracedo [6] destacam a importância da revisão de 2024 para reforçar o compromisso com a ética em pesquisa na América Latina e no Caribe, e explicam como a pandemia de covid-19 demonstrou a necessidade de estruturas éticas fortes e a adoção de padrões internacionais para facilitar a pesquisa de alto impacto; elas também destacam novas inclusões importantes, como a ênfase em emergências de saúde pública, integridade da pesquisa e participação significativa das comunidades.

Public Health & Policy Ethics [7] enfatiza o respeito à autonomia individual por meio do consentimento informado, destaca a substituição do termo “sujeitos” por “participantes” para indicar colaboradores de pesquisa, destaca a inclusão responsável de populações vulneráveis com salvaguardas adicionais e a importância de aderir aos princípios éticos durante emergências de saúde pública.

Reis AA et al [8] destacam a importância de manter os padrões éticos em tempos de crise, como pandemias, de considerar a sustentabilidade ambiental na pesquisa, de fortalecer a supervisão ética com mais recursos para os comitês de ética em pesquisa e enfatizar a necessidade de evitar a má conduta na pesquisa e melhorar a integridade científica.

O’Grady, Cathleen [9] considera essa revisão uma das mais significativas desde 1964, enfatiza a necessidade de proteger voluntários saudáveis que participam de pesquisas e reforça a ideia de que a pesquisa médica deve considerar as desigualdades estruturais.

Hernández Merino, A [10] menciona que a revisão de 2024 da Declaração de Helsinque busca garantir que os direitos e interesses dos participantes humanos sejam respeitados e que a pesquisa seja conduzida com o máximo rigor ético, enfatiza a importância de manter a integridade e a transparência na pesquisa biomédica e destaca uma maior proteção para populações vulneráveis, maior transparência dos ensaios clínicos e compromissos mais fortes com a justiça e a equidade na pesquisa.

Rodriguez Puga, R. [11] reconhece a atualização da Declaração de Helsinque 2024 como um avanço significativo na ética e na proteção da pesquisa médica, refletindo o compromisso contínuo da comunidade científica e médica de fortalecer os princípios éticos que orientam a pesquisa médica envolvendo participantes humanos, garantindo a proteção de seus direitos e a integridade dos estudos. Ele destaca o fortalecimento das proteções para populações vulneráveis, maior ênfase na transparência em estudos clínicos e compromissos mais fortes com a justiça e a equidade na pesquisa.

No artigo “The 2024 Revision of the Declaration of Helsinki: Modern Ethics for Medical Research”, publicado no JAMA [12], são discutidas as principais atualizações da Declaração de Helsinque de 2024, com foco em sua evolução histórica e nos desafios contemporâneos da ética médica. Os autores destacam a importância da inclusão equitativa na pesquisa, a necessidade de evitar a exclusão de populações marginalizadas, a responsabilidade compartilhada entre pesquisadores e comitês de ética para garantir a implementação de princípios éticos, a necessidade de gerenciamento ético de dados na era da Inteligência Artificial (IA) e da pesquisa biomédica global. Conclui-se que a revisão de 2024 é um esforço para modernizar a ética na pesquisa médica, mas requer mais ajustes para uma implementação efetiva.

Bompart, François et al. [13] criticam a falta de atenção aos voluntários saudáveis na nova Declaração 2024 porque o documento não fornece diretrizes específicas para esse grupo, apesar de seu papel crucial nos estudos de fase 1; no entanto, eles mencionam que as regras éticas se aplicam tanto a pacientes quanto a voluntários saudáveis. Os autores propõem uma estrutura ética diferenciada para os voluntários saudáveis, considerando que eles não obtêm benefícios diretos dos estudos, uma maior regulamentação da compensação financeira para evitar a exploração dos voluntários e a inclusão de considerações sobre a vulnerabilidade socioeconômica daqueles que participam apenas por incentivos financeiros. Eles concluem que a Declaração de Helsinque 2024 não aborda adequadamente as necessidades éticas específicas de voluntários saudáveis, deixando uma lacuna regulatória importante.

No artigo: “Ética da IA na pesquisa médica: The Helsinki Declaration 2024” [14], as lacunas na regulamentação da IA são destacadas ao mencionar a necessidade de gerenciamento ético de dados porque o impacto da IA na tomada de decisões médicas não é abordado em profundidade. Os autores reconhecem o impacto da IA sobre a sustentabilidade ambiental e a inclusão de grupos sub-representados; no entanto, essa Declaração não abrange adequadamente o viés algorítmico, a privacidade dos dados e a supervisão ética do uso da IA em estudos clínicos. Concluímos que é necessária uma estrutura regulatória mais clara para a IA na pesquisa médica porque a falta de diretrizes concretas sobre IA deixa a porta aberta para futuros dilemas éticos na pesquisa biomédica.

Chodankar et al [15] argumentam que, embora a Declaração de Helsinque 2024 introduza melhorias significativas e continue sendo uma referência ética global, seu impacto real na prática clínica é limitado devido à existência de regulamentações nacionais mais detalhadas. Eles destacam o fortalecimento da independência dos comitês de ética, a importância do consentimento informado em biobancos, reconhecem a necessidade de inclusão equitativa em estudos clínicos e advertem que as preocupações com a privacidade dos dados e os conflitos de interesse não foram resolvidas. Eles questionam se a Declaração continua relevante diante de regulamentações locais mais específicas, como as da Índia e da União Europeia.

Silverman [16] destaca uma mudança importante na Declaração de Helsinque 2024: “os pesquisadores agora têm uma obrigação explícita de publicar os resultados dos estudos clínicos em tempo hábil”. Ele observa que os pesquisadores são responsáveis pela divulgação pública dos resultados, chama a atenção para a falta de um padrão universal de “pontualidade” que gera incerteza na aplicação desse padrão, observa que a FDA tem sido lenta em aplicar as normas de transparência, permitindo atrasos de até três anos na publicação dos estudos, e conclui que a inclusão da transparência na Declaração de Helsinque 2024 é um avanço positivo, mas a falta de um mecanismo claro de aplicação pode limitar seu impacto real.

Bierer, B [17] recebe essa revisão como um reflexo dos desafios éticos contemporâneos, incluindo a equidade na pesquisa e a colaboração com as comunidades locais, mas entende que sua implementação prática continua sendo um desafio. Reconhecendo a importância da inclusão responsável de grupos historicamente marginalizados, ele enfatiza a necessidade de uma ética de pesquisa interdisciplinar em um mundo cada vez mais globalizado.

Conclusão: A Declaração de Helsinque 2024 é um passo à frente na modernização da ética da pesquisa médica, mas deixa várias áreas críticas sem solução. Para que tenha um impacto real, será necessário fortalecer sua implementação, atualizar suas disposições sobre IA e voluntários saudáveis e definir mecanismos mais efetivos para garantir a transparência na publicação de estudos clínicos.