Reações Adversas

Dois recentes estudos observacionais apoiam uma preocupação de longa data de que o uso de medicamentos estimulantes do sistema nervoso central para tratar o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) aumenta o risco de doença cardiovascular, um risco que pode persistir mesmo depois que os pacientes pararem de tomar o medicamento. Esses medicamentos incluem metilfenidato (Aptensio, Concerta, Contempla, Daytrana, Jornay, Metadate, Metilina, Quillichew, Quillivant, Relexxii, Ritalina e genéricos), atomoxetina (Strattera e genéricos) e lisdexamfetamina (Vyvanse e genéricos).

Sobre Medicamentos Estimulantes no Tratamento do TDAH

Medicamentos estimulantes são usados há muito tempo para tratar os sintomas do TDAH em crianças, adolescentes e adultos. Eles demonstraram eficácia limitada, porém incerta, especialmente quando são usados em conjunto com psicoterapia e outras intervenções não farmacológicas, incluindo treinamento para pais e professores de crianças distraídas e hiperativas [1=5].

O Grupo de Pesquisa em Saúde Public Citizen classifica a maioria dos medicamentos para TDAH como de Uso Limitado ou Não Usar, dependendo dos princípios ativos e da idade do paciente (não recomendamos o uso desses medicamentos em crianças em idade pré-escolar) [6]. Como o diagnóstico de TDAH é incerto devido à falta de biomarcadores para o transtorno, recomendamos que se obtenha uma segunda opinião antes de iniciar o tratamento médico.

Os medicamentos estimulantes usados para tratar o TDAH apresentam várias preocupações de segurança. As informações de prescrição incluem uma advertência em caixa, a mais séria das advertências emitidas pela Administração de Alimentos e Medicamentos. Para a maioria dos estimulantes, essas advertências em caixa são para uso indevido, que pode levar a transtornos relacionados ao uso de substâncias (incluindo dependência e overdose) [7, 8]. Para a atomoxetina, um inibidor da recaptação de norepinefrina, a advertência em caixa é de ideação suicida em crianças e adolescentes [9].

Outras preocupações comuns de segurança (frequência de pelo menos 5% em ensaios clínicos e frequência aumentada em comparação com placebo) para medicamentos para TDAH amplamente usados incluem dor abdominal superior, diminuição do apetite, dor de cabeça, boca seca, náusea, insônia, ansiedade, tontura, perda de peso, irritabilidade, hiperidrose (suor excessivo), fadiga, constipação, disfunção erétil e hesitação urinária.

Preocupações menos comuns incluem aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, sintomas psicóticos ou maníacos, agressão, priapismo (ereções prolongadas) e retardo de crescimento. Como muitos desses efeitos adversos e precauções estão associados à função cardiovascular, estudos de acompanhamento a longo prazo são importantes; o uso de estimulantes para o TDAH geralmente começa na infância e pode prolongar-se até a idade adulta [10].

Novos Estudos de Observação
Um estudo de 2024 no JAMA Psychiatry considerou se o uso de medicamentos para TDAH estava associado ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares, incluindo doença cardíaca isquêmica (bloqueio da artéria cardíaca), doença cerebrovascular (acidente vascular cerebral), hipertensão (pressão alta), insuficiência cardíaca, arritmias, doença tromboembólica e doença arterial [11]. Os pesquisadores usaram os bancos de dados nacionais suecos de diagnóstico e tratamento para identificar 278.027 indivíduos entre 6 e 64 anos de idade que, em algum momento entre 2007 e 2020, receberam um novo diagnóstico ou prescrição de TDAH. Com esses bancos de dados, os pesquisadores construíram um estudo de caso-controle que comparou 10.388 indivíduos que desenvolveram um diagnóstico cardiovascular (casos) com 51.672 indivíduos correspondentes (por sexo, idade e tempo do primeiro diagnóstico de TDAH) que não desenvolveram essa doença (controles).

O estudo revelou que um ano ou menos de uso de medicamentos para TDAH não foi associado a um maior risco de doenças cardiovasculares, mas o tempo adicional de uso desses medicamentos aumentou significativamente esse risco. O aumento do risco foi de cerca de 4% por ano de uso de medicamentos ao longo do acompanhamento de 14 anos e de 8% por ano nos três primeiros anos de exposição. A análise foi ajustada para nível de escolaridade, condições médicas (como diabetes) e condições psiquiátricas (como ansiedade, depressão e transtornos relacionados ao uso de substâncias, incluindo dependência de produtos de tabaco).

O estudo do JAMA Psychiatry também descobriu que o aumento do risco cardiovascular foi causado principalmente por um risco maior de hipertensão e doença arterial, e não por outras doenças cardiovasculares. Outra descoberta notável foi que o uso da atomoxetina foi associado somente ao aumento do risco cardiovascular no primeiro ano de uso.

Os limites desse estudo são que ele foi um estudo observacional, não um ensaio randomizado, e, portanto, não pôde estabelecer causa e efeito. Ele também não corrigiu a severidade do TDAH ou da dieta, os exercícios e outros fatores de estilo de vida que influenciam o risco de doença cardiovascular.

Um segundo estudo de 2024 no Journal of the American College of Cardiology [12] usou os dados de um registro nacional de adultos dinamarqueses (idade média de 31 a 33 anos) que eram usuários novos de medicamentos para TDAH ( em sua maioria metilfenidato, atomoxetina e lisdexamfetamina) entre 1998 e 2020. Os identificados foram divididos em três grupos de exposição a medicamentos: (1) Usuários prévios: Somente preencheram suas prescrições de estimulantes nos primeiros seis meses (n=26.357). (2) Usuários de doses baixas: Preencheram as prescrições nos meses 6 a 12 com somente uma ou menos doses de estimulante por dia (n=31.211). (2).Usuários de doses altas: Tomaram mais de uma dose por dia durante os meses 6 a 12 (n=15.696). (3) Um quarto grupo de controle para comparação sem TDAH ou prescrições de estimulantes foi pareado por sexo e por mês e ano de nascimento (n=145.456).

Os resultados avaliados por até 10 anos (o período mediano de acompanhamento foi de 6,5 anos) após o início do tratamento foram síndrome coronariana aguda (doença cardíaca isquêmica), acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca. Os aumentos no risco absoluto (em comparação com os controles) para qualquer um dos desfechos cardiovasculares foram mais altos no grupo de maior exposição (mais de uma dose por dia), com 3,9%, e mais baixos naqueles que descontinuaram o medicamento dentro de seis meses, com 3,0%, embora nenhuma diferença significativa tenha sido evidenciada para a síndrome coronariana aguda somente.

Quando as análises foram ampliadas para até cinco anos adicionais, incluindo a consideração da exposição cumulativa a estimulantes ao longo do tempo, esses padrões globais de risco cardiovascular elevados e aproximadamente proporcionais à dose persistiram.

Um comentário anexo que, em geral, elogiou o estudo do Journal of the American College of Cardiology observou que um ensaio clínico randomizado para confirmar os efeitos cardiovasculares dos estimulantes é “pouco provável de ser realizado”. O comentário concluiu que os efeitos cardiovasculares prejudiciais de tais medicamentos são reais, mas difíceis e caros de detectar no contexto de um ensaio clínico e, portanto, devem ser considerados cuidadosamente por pacientes individuais e seus médicos antes e durante o tratamento com tais medicamentos.

O Que Você Pode Fazer
Se você foi tratado com medicamentos estimulantes para lidar com os sintomas do TDAH, seja proativo em proteger sua saúde cardiovascular, inclusive informando seus médicos sobre seu histórico completo de uso de estimulantes.

Cuidados com a saúde cardiovascular devem influenciar a decisão inicial de usar estimulantes para tratar o TDAH e podem ser de importância clínica por muitos anos após a suspensão do uso de estimulantes.