La artritis es la enfermedad articular más frecuente en EE UU; acaba provocando dolor crónico y discapacidad, especialmente entre adultos mayores [1]. Se caracteriza por una inflamación progresiva y cambios patológicos en el tejido articular, incluyendo el hueso y el cartílago [2].

El tratamiento no quirúrgico de la artritis de rodilla y cadera incluye el alivio del dolor mediante el uso de tratamientos no farmacológicos y farmacológicos [3]. Las estrategias no farmacológicas incluyen el ejercicio y la fisioterapia, así como la pérdida de peso, si es necesario. Las estrategias farmacológicas incluyen analgésicos, principalmente paracetamol (Tylenol) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno (Advil, Midol Liquid Gels, Motrin IB, TAB-Profen) y el naproxeno (Aleve, Anaprox DS, EC-Naprosyn, Naprelan, Naprosyn). Sin embargo, el uso a largo plazo de estos últimos medicamentos se asocia a efectos adversos. Por ejemplo, los AINE pueden causar úlceras y sangrados gastrointestinales, daño renal y un mayor riesgo de ataques cardíacos o derrame cerebral.

En 2010, la FDA aprobó un medicamento de administración oral, la duloxetina (Cymbalta, Drizalma Sprinkle) —un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y de la norepinefrina— para el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico (incluido el dolor debido a la artritis) en adultos [4,5]. Esta aprobación se basó en dos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo de 13 semanas de duración, en sujetos con artritis de rodilla, que fueron atendidos en clínicas especializadas [6,7]. Anteriormente, la agencia había aprobado la duloxetina para el tratamiento de la depresión mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, el dolor debido a neuropatía diabética y la fibromialgia.

A modo de contraste, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) rechazó al fármaco como tratamiento para el dolor somático (incluido el dolor debido a la artritis), diciendo que había evidencia insuficiente de que los beneficios de la duloxetina compensaran sus riesgos [8,9].

El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen está de acuerdo con la EMA, y ha designado a la duloxetina como fármaco “No Usar” para tratar cualquier tipo de dolor musculoesquelético en adultos. También hemos designado al fármaco como “No Usar” para todas las demás indicaciones aprobadas, porque no ofrece ningún beneficio sobre otras opciones de tratamiento disponibles, y se asocia con riesgos de efectos adversos graves bien conocidos —como niveles bajos de sodio en la sangre, lesiones hepáticas potencialmente mortales, desmayos, caídas y reacciones cutáneas graves— que son mayores que los de los medicamentos alternativos [10-12].

Los resultados de un nuevo estudio apoyan nuestra postura en contra del uso de duloxetina en pacientes con artritis, pues no demostró beneficio alguno al añadirlo a la atención habitual de los pacientes con dolor crónico por artritis de cadera o rodilla en entornos de atención primaria. Este estudio fue financiado por el gobierno holandés y publicado en la edición de mayo de 2022 de la revista Arthritis and Rheumatology.

El nuevo estudio [13]
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado “pragmático” que reclutó a sus sujetos en consultorios de médicos de atención primaria en los Países Bajos. Los sujetos —adultos con artritis de cadera o rodilla documentada—, declaraban tener dolor articular la mayoría de los días de los últimos tres meses, pero no respondían suficientemente al paracetamol ni a los AINE, y habían presentado previamente efectos adversos relacionados con los AINE o contraindicaciones para el uso de estos medicamentos. Tampoco tenían contraindicaciones para el uso de duloxetina y no tomaban antidepresivos ni medicamentos para el dolor neuropático.

En total, 132 sujetos participaron en el ensayo: 66 fueron aleatorizados para recibir una dosis diaria de duloxetina (además de la atención habitual), y 66 fueron aleatorizados para recibir únicamente la atención habitual. La atención habitual consistió en educación, recomendaciones nutricionales y otros estilos de vida, fisioterapia y analgésicos, así como la posibilidad de recibir inyecciones intraarticulares (dentro de las articulaciones) de esteroides, en caso necesario. El estudio fue abierto; los sujetos y sus médicos, así como el equipo de investigación in situ, no estaban cegados a la asignación aleatoria del tratamiento con duloxetina. Únicamente los investigadores estaban cegados a esa información.

No hubo diferencias clínicamente relevantes ni estadísticamente significativas en las puntuaciones de dolor (medidas mediante un cuestionario llamado Índice de Osteoartritis de las Universidades Western Ontario y McMaster o WOMAC) entre los sujetos de ambos grupos, a los tres y 12 meses de seguimiento. Tampoco se observaron efectos beneficiosos de la duloxetina en el 47% de los sujetos que presentaban síntomas de dolor centralmente sensibilizado —probablemente como resultado de estímulos perjudiciales, repetidos o prolongados (como una lesión), detectados por ciertos receptores en el cuerpo—, el cual fue evaluado con otro cuestionario estandarizado para medir el dolor.

Más sujetos del grupo tratado con duloxetina fueron remitidos a cirujanos ortopédicos — y cinco sujetos recibieron una prótesis total de rodilla o cadera—, en comparación con ninguno del grupo de atención habitual tras 12 meses de seguimiento. En cambio, nueve sujetos del grupo que recibió solo atención habitual recibieron inyecciones intraarticulares de esteroides, en comparación con tres sujetos del grupo tratado con duloxetina.

Según el protocolo del estudio, los sujetos asignados al azar para tomar duloxetina que no experimentaron mejoría en el dolor o presentaron efectos adversos intolerables relacionados con el medicamento suspendieron su uso gradualmente después de tres meses. Como resultado, el 65% de los sujetos del grupo de duloxetina interrumpieron el fármaco (la mayoría después de tres meses de uso) debido a efectos adversos (49%), falta de beneficio (24%) o ambos (18%). El estreñimiento, la sudoración excesiva, las náuseas, la pérdida de peso y los bostezos fueron significativamente más frecuentes entre los sujetos del grupo tratado con duloxetina.

Los investigadores destacaron algunas fortalezas de su estudio. En primer lugar, se incluyeron sujetos con artritis de más edad que llevaban varios años experimentando síntomas relacionados y presentaban más enfermedades que los participantes en estudios anteriores. En segundo lugar, solo se incluyeron sujetos que respondieron mal al tratamiento farmacológico de primera línea, algo poco frecuente en los ensayos clínicos previos. En tercer lugar, el estudio realizó un seguimiento de los sujetos durante un año, un período considerablemente más largo que el de otros ensayos. Sin embargo, los investigadores señalaron que hay que seguir estudiando la duloxetina en pacientes con dolor centralizado (mediante pruebas cuantitativas sensoriales) para poder descartar cualquier posible beneficio del medicamento en estos pacientes, con la misma certeza con la que lo establecieron para los sujetos del estudio en general.

En conclusión, no podemos recomendar el uso de duloxetina en pacientes con artritis —incluyendo a aquellos con dolor centralizado—, hasta que futuros estudios demuestren que el uso de este medicamento aporta beneficios claros.

Qué hacer
Si padece artritis, intente perder peso, si es necesario, y recurra a un programa personalizado a largo plazo de fisioterapia, ejercicio o tai chi, ya que los estudios demuestran que estos tratamientos pueden ser eficaces [14-17].

No tome duloxetina para aliviar el dolor relacionado con la artritis. Si está tomando este medicamento, no lo interrumpa súbitamente sin consultar a su médico para evitar los síntomas de abstinencia [18].

Evite los analgésicos opiáceos porque su eficacia para calmar el dolor artrítico es limitada y tienen importantes efectos adversos, como adicción, depresión respiratoria y somnolencia [19]. Según el boletín de Worst Pills, Best Pills News de mayo de 2022, se desaconseja el uso de inyecciones intraarticulares de esteroides en las caderas —especialmente en dosis altas—, porque podrían estar asociadas con un alto riesgo de desarrollar una enfermedad rápidamente destructiva de la cadera [20].

Notifique todos los efectos adversos graves relacionados con el uso de la duloxetina u otros medicamentos al programa de notificación de efectos adversos MedWatch de la FDA, visitando http://www.fda.gov/MedWatch o llamando al 800-FDA-1088.