Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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El artículo que aparece en el encabezado es de libre acceso y se puede leer en español pulsando el enlace. A continuación, algunos de los puntos más relevantes.
Hay evidencia de que una minoría de pacientes logra un alivio clínicamente significativo del dolor con cualquier dosis de ciclobenzaprina (en el mejor de los casos, 1 de cada 4), duloxetina (en el mejor de los casos, 1 de cada 6) o gabapentina/pregabalina (en el mejor de los casos, 1 de cada 6). En general, los pacientes logran saber en una semana si el alivio del dolor es suficiente como para justificar cualquier efecto adverso que experimenten. Por lo tanto, los ensayos terapéuticos prolongados no tienen sentido, y pueden ser costosos o producir daños. Por el contrario, los ensayos terapéuticos breves y la reevaluación periódica pueden ayudar a los prescriptores a distinguir los efectos beneficiosos del fármaco de la mejora espontánea del dolor con el transcurso del tiempo.
Otros grupos han llegado a conclusiones similares o incluso más conservadoras. Una revisión sistemática canadiense de 2021 sobre gabapentina, pregabalina y duloxetina, concluyó que se necesita tratar a 6-7 pacientes para que uno de ellos obtenga un beneficio clínicamente significativo, definido como una reducción del ≥30% en el dolor o el dolor y la función. Los investigadores de la Universidad de Oxford especializados en dolor emplean una definición más estricta de “respuesta”, requieren una mejora ≥50% en la puntuación del dolor respecto a la situación basal. Concluyen que “los fármacos solo serán exitosos en una minoría de pacientes con una afección dolorosa. El éxito o fracaso se puede determinar dentro de las 2-4 primeras semanas”.
Prescripción práctica (véase el Cuadro)
Dosis inicial: la evidencia y el sentido clínico sugieren prescripciones cortas, comenzando con la dosis mínima del rango de dosis aprobadas.
Aumentos de dosis: tiene sentido realizar incrementos pequeños de dosis y ensayos terapéuticos breves. Los pacientes deben saber en el plazo de una semana si una dosis más alta disminuye el dolor o empeora los efectos adversos. Advierta a los familiares que estén vigilantes por si el paciente desarrolla somnolencia, problemas de pensamiento o coordinación y caídas. Solo una prescripción conservadora y una vigilancia activa pueden prevenir efectos adversos de aparición tardía, por ejemplo, caries dental por salivación reducida, delirio inducido por anticolinérgicos, o un posible empeoramiento de la demencia.
Reducciones de dosis: al igual que para otros tratamientos sintomáticos, considere la reducción de la dosis o la deprescripción cada vez que hace una revisión de sus medicamentos. Algunos pacientes toleran disminuciones rápidas de la dosis, lo que es prudente cuando los efectos adversos son potencialmente peligrosos. Sin embargo, se puede producir un síndrome de abstinencia con cualquiera de los cuatro fármacos, que ocasionalmente puede llegar a ser grave. La gabapentina y pregabalina son fármacos de los que se puede abusar y que pueden causar dependencia farmacológica, aumentando la dificultad para su retirada. La vida media de eliminación de la ciclobenzaprina es de, al menos, un día. Esto hace que la abstinencia sea menos probable que con otros fármacos de vida media más corta. Cuando la deprescripción no es urgente, una estrategia práctica es reducir la dosis en el plazo de unas pocas semanas. Identifique la dosis mínima eficaz o deprescriba cuando corresponda.
Conclusiones