Reacciones Adversas e Interacciones

Los pacientes que toman el antimicótico oral itraconazol (Sporanox, Tolsura) deben saber que tiene interacciones clínicamente importantes con muchos otros medicamentos de venta con receta, que pueden afectar la seguridad o eficacia del itraconazol o de los medicamentos con los que interactúa.

La FDA aprobó por primera vez el itraconazol oral en 1992, para tratar ciertas infecciones fúngicas graves que afectan a los pulmones u otros órganos internos [1]. En 1995, se aprobó para las infecciones fúngicas de las uñas de los pies, una enfermedad conocida como onicomicosis.

Durante 20 años, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen ha recomendado no utilizar el itraconazol para tratar las infecciones fúngicas de las uñas porque el fármaco acarrea riesgos graves y potencialmente mortales -incluyendo riesgo de insuficiencia cardíaca, ritmos cardíacos anormales e insuficiencia hepática- que superan con creces el beneficio de tratar una afección cosmética menor [2]. El itraconazol sólo se debe utilizar para tratar infecciones fúngicas graves.

En particular, el etiquetado/ficha técnica del itraconazol incluye una advertencia de recuadro negro -la advertencia más fuerte que puede exigir la FDA- que enumera más de dos docenas de medicamentos que nunca se deben consumir en combinación con el itraconazol porque el riesgo de interacciones farmacológicas potencialmente mortales es muy elevado [3].

Aumento del riesgo de anomalías mortales del ritmo cardíaco [4,5,6].
Al igual que otros fármacos de la familia de los azoles, el itraconazol puede prolongar el intervalo QT. La prolongación del intervalo QT refleja un cambio en la actividad eléctrica del corazón que puede provocar una alteración fatal del ritmo cardíaco denominada torsades de pointes, que puede causar una parada cardíaca y muerte súbita.

Numerosos fármacos orales, cuando se utilizan de forma concomitante (al mismo tiempo que el itraconazol), aumentan aún más el riesgo de prolongación del espacio QT (véanse ejemplos en el Cuadro 1). La lista de estos fármacos incluye ciertos medicamentos para el tratamiento de ritmos cardíacos anormales, la enfermedad de Alzheimer, las infecciones bacterianas, la depresión, la infección por VIH, la abstinencia de opiáceos y la psicosis, entre otros.

En la mayoría de los casos, estos fármacos que interactúan entre sí también provocan una prolongación del intervalo QT superior a la que causa el itraconazol por sí solo. Además, el itraconazol puede inhibir las enzimas hepáticas que metabolizan (descomponen o modifican químicamente) muchos de estos mismos fármacos con los que interactúan, aumentando así los niveles en sangre de los fármacos que interactúan y agravando aún más el riesgo de prolongación de intervalo QT. Es importante destacar que el efecto inhibidor de las enzimas hepáticas que tiene el itraconazol puede persistir hasta dos semanas después de suspender el fármaco, ya que éste tarda mucho tiempo en ser eliminado del organismo. Por lo tanto, el riesgo de estas interacciones farmacológicas adversas puede persistir hasta dos semanas después de suspender el tratamiento con itraconazol.

En el caso de varios de estos medicamentos, el riesgo de prolongación del intervalo QT y de ritmos cardíacos anormales potencialmente mortales es tan elevado que no deben tomarse de forma concomitante con el itraconazol o durante las dos semanas siguientes a la interrupción del tratamiento con itraconazol.

Otras interacciones farmacológicas importantes [7, 8, 9]
El itraconazol puede inhibir las enzimas hepáticas que intervienen en la descomposición de muchos otros fármacos. Consecuentemente, el uso concomitante de itraconazol con estos otros fármacos puede aumentar los niveles sanguíneos de los otros fármacos hasta alcanzar niveles potencialmente tóxicos (véase algunos ejemplos en el Cuadro 2). De nuevo, el riesgo de toxicidad para muchos de estos fármacos con los que interactúan es tan grande que no se deben tomar concomitantemente con el itraconazol o durante dos semanas después de la interrupción del tratamiento con itraconazol

A continuación, se exponen algunos ejemplos especialmente representativos de estas interacciones farmacológicas.

Estatinas para bajar el colesterol
El uso concomitante de itraconazol con ciertas estatinas, como la simvastatina (Flolipid, Zocor), puede aumentar los niveles sanguíneos de estas estatinas, incrementando así el riesgo de miopatía inducida por estatinas (daño muscular). En los casos graves, esta afección puede evolucionar a rabdomiólisis, una afección potencialmente mortal que destruye los músculos y puede provocar una insuficiencia renal repentina y la muerte. Los pacientes que toman ciertas estatinas y reciben recetas de itraconazol pueden tener que suspender temporalmente la estatina, tomar una dosis menor de estatina o cambiar a un tratamiento diferente para reducir el colesterol hasta dos semanas después de concluir el tratamiento con itraconazol.

Digoxina (Lanoxin)
El uso concomitante de itraconazol y digoxina – que se utiliza para tratar la insuficiencia cardíaca y para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular (un ritmo cardíaco anormal que se presenta con frecuencia y se caracteriza por un latido irregular y a menudo rápido) – puede dar lugar a un aumento de los niveles de digoxina en sangre, que pueden ser muy tóxicos. Los síntomas más frecuentes de la toxicidad por digoxina son pérdida de apetito, náuseas, vómitos y fatiga. La toxicidad por digoxina puede provocar ritmos cardíacos anormales. Si el uso concomitante de itraconazol y digoxina es inevitable, la dosis de digoxina generalmente se debe reducir y se debe realizar un control más frecuente de los niveles de digoxina en sangre, especialmente durante el inicio y la interrupción del itraconazol.

Warfarina (Coumadin, Jantoven)
El uso concomitante de itraconazol y el anticoagulante (diluyente de la sangre) warfarina puede aumentar los niveles de warfarina en sangre, lo que puede aumentar el riesgo de hemorragias. Lo ideal es evitar el uso concomitante de estos dos medicamentos. Si dicho uso es inevitable, debe realizarse un control más frecuente de los niveles de warfarina durante el inicio y la interrupción del itraconazol.

Qué puede hacer
Si necesita un tratamiento con itraconazol, revise todos sus otros medicamentos con su médico para evaluar si hay interacciones farmacológicas potencialmente importantes. Si está tomando un medicamento que interactúa con el itraconazol, es posible que deba ajustar la dosis del medicamento con el que interactúa, someterse a un control más frecuente de los niveles sanguíneos del medicamento con el que interactúa o suspender ese medicamento con el que interactúa; o su médico puede aconsejarle que tome un medicamento diferente para su infección fúngica. Tenga en cuenta que otros medicamentos no mencionados en este artículo también pueden tener interacciones peligrosas con el itraconazol.