Ensaios Clínicos, Ética e Integridade da Ciência

Diante de uma doença incurável, muitos estão dispostos a tentar qualquer coisa que possa ajudar. Isso é especialmente verdadeiro quando uma doença altera profundamente seu estilo de vida, como ocorre com a paralisia ou perda de memória, ou se pode levar à morte prematura.

As pessoas com esses prognósticos podem estar mais dispostas do que outras a tentar tratamentos experimentais, mesmo sem dados sólidos para mostrar que são seguros ou que podem funcionar. Nos últimos anos, pacientes e grupos de defesa dos pacientes pressionaram por um acesso mais rápido aos ensaios clínicos. Em resposta, o FDA estabeleceu programas que aceleram o acesso a novos produtos médicos para doenças graves que carecem de tratamentos eficazes.

A FDA aprovou recentemente um tratamento para a esclerose lateral amiotrófica (ELA), um distúrbio neurológico mortal, apesar das dúvidas sobre se a droga, chamada Relyvrio, irá prolongar a vida dos pacientes ou retardar a progressão de sua doença. Como o medicamento parece seguro, a agência argumentou que “neste caso, dada a natureza grave e ameaçadora da vida da ELA e a alta necessidade não atendida, esse nível de incerteza é aceitável”. Se os testes confirmatórios em andamento mostrarem resultados ruins, a FDA poderia retirar a aprovação do medicamento.

Isso faz lembrar a controversa aprovação da FDA do medicamento Aduhelm para Alzheimer em 2021, por meio de um de seus programas para acelerar o acesso a novos tratamentos chamado de aprovação acelerada. Um comitê consultivo da agência determinou que não haviam evidências fortes de que o medicamento funcionasse, mas o FDA deu sinal verde de qualquer maneira para o deleite de alguns pacientes e grupos de defesa.

Como um bioeticista (não remunerado) que aconselha grupos de defesa de pacientes e empresas farmacêuticas, incluindo Amylyx e Biogen que são os fabricantes dos dois medicamentos mencionados, sobre questões relacionadas ao acesso a tratamentos experimentais fora dos ensaios clínicos, é possível entender a pressão a que as empresas e os órgãos reguladores como o FDA são submetidos, bem como a angústia sentida pelos pacientes que precisam de tratamento.

Ainda assim, estou profundamente preocupado com o que vejo como uma tendência: priorizar o acesso a produtos médicos não comprovados em vez de reunir evidências de que funcionam com segurança.

Se essa tendência continuar, as pessoas poderão usar e pagar cada vez mais por produtos médicos ineficazes e possivelmente inseguros. Na pior das hipóteses, poderia representar um retorno a uma era de danos relacionados às drogas causados por uma regulamentação insuficiente.

Determinar se um produto médico é seguro e eficaz envolve fazer um julgamento científico e de valor. Os dados coletados durante os ensaios clínicos fornecem informações sobre o impacto de um produto no corpo humano e a condição que se destina a tratar. Contudo, julgamento e discernimento são necessários para decidir se o medicamento é seguro ou eficaz o suficiente para valer a pena, devido aos seus possíveis efeitos colaterais.

Não há um único indicador de que um novo produto médico mereça a aprovação do FDA. As partes interessadas têm opiniões diferentes sobre quais evidências são suficientes. Alguns consideram essenciais os resultados estatisticamente significativos em ensaios clínicos randomizados, enquanto outros valorizam mais os depoimentos dos pacientes. O FDA é desafiado a tomar uma decisão para todo o país em meio a essas opiniões divergentes.

As aprovações do FDA para Relyvrio e Aduhelm foram baseadas em fatores específicos para essas drogas e seus usos. Porem, ambos os casos revelaram que a falta de dados claros sobre sua eficácia não impediu alguns pacientes de querer uma chance de experimentar esses medicamentos.

É possível o argumento, em um nível emocional, de que quando se trata de seu corpo e sua vida você deve ser capaz de correr qualquer risco que quiser. Há também outro argumento convincente de que em determinadas situações, seja uma pandemia que afeta milhões de pessoas ou uma doença rara e devastadora, deveria haver um nível mais baixo para a apresentação de evidências e uma maior disposição para permitir que as pessoas assumam riscos. A ideia de que você nem sempre precisa ter certeza absoluta sobre a segurança ou eficácia de um produto foi destacada quando o FDA concedeu autorização de uso emergencial para vacinas e terapias para a Covid-19 (que já tinham fortes evidências de que funcionavam bem e eram seguras). Essa flexibilidade regulatória pode aliviar uma crise, mas seu uso deve ser excepcional.

A medicina baseada em evidências requer um sistema rigoroso para avaliar os produtos médicos. Mesmo em momentos de crise como a pandemia, quando o acesso é acelerado, todo o esforço deve ser feito para que os produtos que entram rapidamente no mercado continuem sendo estudados.

Quando um medicamento recebe aprovação acelerada do FDA, o fabricante deve continuar a coletar dados sobre sua segurança e eficácia. Se os dados confirmatórios não forem convincentes, o produto pode perder sua aprovação. Mas isso nem sempre acontece. Um relatório de 2022 do Gabinete do Inspetor Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos descobriu que as aprovações aceleradas, que começaram em 1992, aumentaram significativamente nos últimos anos e com mais de um terço desses pedidos de medicamentos ainda com ensaios confirmatórios incompletos.

Mesmo que os dados mostrem que um produto não é seguro ou eficaz, o FDA não pode removê-lo rapidamente do mercado. Por exemplo, o produto de prevenção de parto prematuro Makena recebeu aprovação acelerada em 2011. Em outubro de 2020, o FDA propôs retirá-lo porque o estudo de acompanhamento não pôde verificar sua eficácia. No entanto, a droga continua a ser vendida nos EUA e a agência se reunirá em breve para discuti-la.

Fica bem claro que se precisa de um melhor processo.

Um projeto de lei apresentado na Câmara dos Representantes em março, a Lei de Integridade da Aprovação Acelerada, constitui um grande passo para resolver essas deficiências e para preservar os benefícios da aprovação acelerada. O projeto de lei exigiria que as empresas farmacêuticas chegassem a um acordo com o FDA sobre como os estudos de acompanhamento serão conduzidos, antes de conceder uma aprovação acelerada. Isso exigiria atualizações mais frequentes dos estudos de acompanhamento. A aprovação acelerada expiraria, automaticamente, um ano após o prazo acordado para estudos adicionais e aceleraria o processo de remoção de produtos ineficazes do mercado.

Mais reformas podem ser necessárias, mas adicionar esse tipo de rigor ajudará bastante a tornar médicos, pacientes e seguradoras mais confiantes no sistema e nos tratamentos que aprovam.

É improvável que diminua o desejo dos pacientes de recorrer a tratamentos médicos não comprovados quando sofrem de doenças angustiantes. No entanto, o acesso à custa da coleta de dados essenciais não é uma vitória para os pacientes. A aprovação acelerada é um modelo razoável, mas até agora as salvaguardas foram em grande parte teóricas. Somente com mudanças a promessa deste programa pode ser verdadeiramente cumprida.