La necesidad de un instituto de formación continuada
Traducido por Boletín Fármacos de: Hébert PC, The need for an institute of continuing health education, Canadian Medical Association Journal 2008;178 (7) 805-6.

Heparina contaminada vuelve a demostrar deficiencias en las agencias reguladoras. EE.UU., Europa y China
Martín Cañás, Jimena Orchuela y Virginia Sampietro para Boletín Fármacos

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Traducido por Boletín Fármacos de: Hébert PC, The need for an institute of continuing health education, Canadian Medical Association Journal 2008;178 (7) 805-6.

Los participantes en un conferencia reciente sobre educación continuada en la que estuvieron presentes diferentes grupos de EE.UU. y la Asociación Canadiense de Medicina se llegó al acuerdo de que hay que renovar el sistema de formación continuada. En este momento la mayoría de las actividades de formación continuada están financiadas por la industria farmacéutica, que tiene interés en promover sus productos.

La formación continuada es un negocio importante, de los US$2.600 millones que EE.UU. gastó en formación continuada en el 2006, US$1.450 millones (60%) los aportó la industria farmacéutica y los productores de tecnología médica [1]. Si bien no tenemos información para Canadá, tampoco hay evidencia de que la situación sea diferente.

Según datos del IMS, una compañía privada que recopila información sobre la industria, a nivel mundial la industria farmacéutica gastó US$27.700 millones en promoción y US$29.600 millones en investigación y desarrollo [2].

Algunos dicen que los médicos se benefician de la formación continuada y por lo tanto se preguntan ¿Cuál es el problema?

La información disponible sugiere que la industria farmacéutica distorsiona la selección de los temas, exagera los resultados positivos de los estudios [3], y minimiza sus efectos adversos. En efecto, la industria se concentra principalmente en los tratamientos y en asuntos relacionados con los tratamientos, y no tiene en cuenta el marco terapéutico más amplio, incluyendo la calidad de la atención y la seguridad del paciente no relacionada al consumo de medicamentos, los determinantes de la salud, la prevención y promoción, y otras formas de tratamiento [4].

En segundo lugar, no hay duda de que el funcionamiento actual de la educación continuada compromete la ética y la reputación de la profesión médica. Se percibe a los médicos como cómplices de la industria farmacéutica y con sus mismos intereses comerciales. Parece que nos hayamos olvidado de que el objetivo de la industria farmacéutica es ganar dinero, no educar a los profesionales de la salud.

También está el asunto de si la educación que ofrece la industria sirve de algo. Muchos de estos eventos que cuentan con subsidios importantes utilizan presentaciones y enfatizan las horas de crédito, más que el aumento de conocimientos, la competencia, el desempeño, y todavía más importante, los resultados clínicos. Otras técnicas de enseñanza como charlas académicas especializadas, talleres en grupos pequeños y retroalimentación de auditorias, han demostrado tener mayor impacto [5] pero se utilizan con menor frecuencia.

Por último, el sistema actual se concentra en los médicos en lugar de en grupos interdisciplinarios. Si queremos mejorar la atención en salud, más que captar más mercado, es imprescindible utilizar una perspectiva de equipo [1].

Repetidamente ha habido solicitudes de cambio, pero se ha avanzado poco. La campaña No Gracias y otras iniciativas han puesto al descubierto que las actividades de enseñanza clínica reciben el apoyo directo de la industria farmacéutica. En Canadá y EE.UU. la industria farmacéutica innovadora ha implementado, en forma voluntaria, códigos de conducta para limitar o prohibir que se hagan regalos de valor [6]. Algunas universidades y departamentos académicos han prohibido el financiamiento directo de las actividades de formación continuada y han prohibido que la industria seleccione los temas y los ponentes. Ahora casi todas las conferencias exigen que los presentadores divulguen sus conflictos de interés. Las organizaciones también se han aunado al esfuerzo. Por ejemplo, la Real Academia de Médicos y Cirujanos de Canadá ha implementado un sistema para mantener la certificación y programas de desarrollo profesional que estimulan la utilización de un rango de actividades de aprendizaje.

Sin embargo, la industria farmacéutica sigue tomando el liderazgo en la formación continuada. Los mismos médicos tienen su parte de responsabilidad. Con los años, los poderosos incentivos de la industria han hecho que los médicos piensen que el que la industria esté tan involucrada no solo es normal sino que ellos tienen derecho a recibir los beneficios. Esta cultura de “derecho” es una de las dificultades más difíciles de superar.

Para alcanzar una posición más saludable, necesitamos quitar los derechos a los médicos y adoptar un acercamiento basado en principios. La única forma es adueñarse del proceso y reinventar el sistema. Lo más importante es que, dado que la provisión de educación continuada eficaz es un tema de calidad de atención y de seguridad del paciente, su énfasis debe ser mejorar el conocimiento clínico, las habilidades y actitudes de los profesionales para así obtener mejores resultados clínicos y mejorar la calidad de la atención al mejorar el desempeño de los mismos. Además, la formación continuada debe proporcionar información precisa y libre de sesgos. Debe concentrarse en los temas que sean de interés para responder a las necesidades de los pacientes o de los profesionales; debe utilizar el amplio rango de estrategias que han demostrado ser efectivas en la formación de adultos; debe incluir a todo tipo de profesionales; y debe tener un costo aceptable, ser accesible, y en lo posible debe integrarse en la práctica clínica. Finalmente, para que se mantenga la confianza del público, estas iniciativas deberían ser fáciles de implementar, monitorear y acreditar. Como estrategia para favorecer la transparencia podríamos incluso publicar el dossier de formación continuada de cada uno de los médicos.

La adopción de estos principios requiere que cambiemos totalmente la forma de orientar el financiamiento. Muchos dirían que hay que prohibir todas las actividades de formación continuada financiadas por la industria. Sin embargo, podría ser preferible documentar las inversiones que la industria hace en formación continuada, tal como lo estamos haciendo con sus inversiones en investigación. Uno podría imaginar que el Instituto de Formación Continuada en Salud podría tener muchas facetas (Cuadro 1).

Cuadro 1. Obligaciones del Instituto de Formación Continuada en Salud

Con este tipo de acercamiento los beneficios de las patentes podrían invertirse en una organización independiente, que podría recibir financiamiento adicional de los gobiernos y de los médicos. Según esta visión, esta organización podría intermediar entre la multitud de personas y organizaciones involucradas en formación continuada y proveer un espacio, credibilidad y consistencia a una de las actividades más importantes.

El sistema actual es inaceptable para profesionales que se autorregulan. Hay que interrumpir el sistema que depende de la industria farmacéutica y que está lleno de incentivos, y confiar nuestro sistema de formación continuada en las manos de profesionales calificados y sin sesgos, en lugar de en corporaciones cuya mayor preocupación son los beneficios económicos.

Para que esta visión se convierta en realidad, solicitamos a las Academias Canadienses de Ciencias de la Salud, quizás incluso al Instituto de Medicina de EE.UU, que se inicie un diálogo entre todos los interesados. El primer paso para reparar un sistema que no funciona y que ha sido corrompido por nuestra cultura de “derechos” es discutirlo.

1. Fletcher SW. Chairman’s summary of the conference. In: Hager M, editor. Continuing education in the health professions: improving healthcare through lifelong learning; 2007 Nov 28–Dec 1; Bermuda. New York: Josiah Macy, Jr. Foundation; 2008.
2. Gagnon MA, Lexchin J. The cost of pushing pills: a new estimate of pharmaceutical promotion expenditures in the United States. PLoS Med 2008;5. Available: medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/
journal.pmed.0050001#journal-pmed-0050001-b004 (accessed 2008 Feb 27).
3. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. JAMA 2000;283:373–80.
4. Katz HP, Goldfinger SE, Fletcher SW. Academia-industry collaboration in continuing medical education: description of two approaches. J Contin Educ Heatlh Prof 2002;22:43–54.
5. Grimshaw JM, Shirran L, Thomas RE, et al. Changing provider behaviour: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001;39(Suppl 2):II2–45.
6.  Sibbald B. US drug industry bans expensive freebies for MDs, Canada raises fines. CMAJ 2002;167:522.

(principio de página…)

(regresa a Ética y derecho)

Martín Cañás, Jimena Orchuela y Virginia Sampietro para Boletín Fármacos

A partir de una serie de reportes de reacciones alérgicas graves y la muerte de pacientes, que comenzaron a difundirse a fines de 2007, las autoridades sanitarias de distintos países identificaron una serie de lotes de heparina contaminados provenientes de China. La heparina es un anticoagulante que se usa con frecuencia en pacientes de diálisis y personas que se someten a cirugía cardiaca. El ingrediente principal de la heparina proviene de los intestinos de cerdos, y según se ha dado a conocer, procedería de un enmarañado sistema de pequeños talleres y proveedores locales, que estarían al margen de las instancias de control. El tema ha vuelto a poner de manifiesto la dificultad para controlar adecuadamente los productos procedentes del gigante asiático.

Después de casi dos meses de investigaciones y pruebas, la FDA confirmó que varias partidas de la heparina sódica comercializada en el país por Baxter Internacional estaban contaminadas con “una versión de sulfato de condroitina con exceso de sulfato” y que la heparina cruda provenía de China.

Mientras durante todo el 2007, se habían recibido menos de 100 informes sobre reacciones alérgicas; de diciembre de 2007 a febrero de 2008 se acumularon cerca de 350 informes sobre reacciones adversas relacionadas con la heparina de Baxter [1].

Las reacciones adversas graves incluyeron: reacciones alérgicas o de hipersensibilidad con síntomas como náuseas o vómitos, sudoración excesiva, dificultad para respirar, y casos de hipotensión grave que requirieron tratamiento.

Según informaba la FDA en febrero de 2007, la mayor parte de las reacciones se produjeron en centros de hemodiálisis, casi exclusivamente entre los pacientes que reciben una dosis elevada (5.000-50.000 unidades en bolo IV) y que les fue administrada en unos pocos minutos. La mayor parte de los eventos ocurrieron pocos minutos después de que se aplicó la inyección de heparina, aunque no se ha excluido la posibilidad de reacciones retardadas [1].

En ese momento, la FDA recomendó a los médicos no administrar dosis elevadas de heparina por infusión intravenosa siempre que sea posible, hasta tanto se conocieran las causas de las reacciones adversas. Los médicos también deberían administrar dosis más bajas a la menor velocidad de infusión posible y los pacientes deberían ser monitorizados para detectar cualquier señal de evento adverso [1].

El número de muertes relacionadas con el uso de heparina contaminada es un tema todavía a definir. En mayo de 2008 la FDA informó que entre enero de 2007 y febrero de 2008 se dieron 246 decesos de pacientes que recibían heparina (ver tabla 1), y de ellos 149 habrían sufrido reacciones alérgicas. Sin embargo, el hecho de que se notificaran síntomas alérgicos o hipotensión, no significa que estos fueron la causa de la muerte en todos los casos [2].

Con fines comparativos, la FDA también revisó las notificaciones recibidas de todas las muertes durante 2006 en las cuales la heparina era uno de los fármacos sospechosos. Y encontró que entre el 1º de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2006, se registraron un total de 55 muertes. Tres notificaciones presentaban reacciones alérgicas o hipotensión como un evento adverso [2].

La compañía Baxter comenzó (enero de 2008) retirando nueve lotes de sus inyecciones de heparina sódica multidosis. Posteriormente (28 de febrero de 2008), decidió suspender su producción, retirar el resto de partidas de multi y unidosis, y suspender las importaciones [3]. La compañía también retiró sus productos de limpieza con heparina Hep-Lock, que incluyen una pequeña cantidad de heparina y que se usan para prevenir los coágulos sanguíneos en las líneas intravenosas.

Ray Godlewski, de Baxter, dijo que “toda la heparina contaminada provino de China” [4]. Baxter compraba el principal ingrediente activo de la heparina a los Scientific Protein Laboratories (SPL), una compañía estadounidense con sede en Wisconsin, y con una planta de producción en Changzhou (China).

Como veremos, la FDA ha detectado importantes deficiencias en las políticas de control de los laboratorios Scientific Protein, y ha reconocido su error al no haber inspeccionado antes las condiciones de esta planta.

1º de enero de 2007 a 31 de mayo de 2008

Referencia: * Las notificaciones corresponden a heparinas producidas por cualquier fabricante.

Tras el aumento de la vigilancia sobre este producto, varios países europeos encontraron restos del contaminante. El primero fue Alemania. En los primeros días del mes de marzo de 2008, la compañía alemana Rotexmedica -filial de la compañía francesa Groupe Panpharma- también tuvo que retirar varios lotes de una de sus heparinas del mercado alemán y demás países donde lo comercializaba. Aunque hasta ahora no se ha detectado ninguna muerte por este problema en el país europeo, las autoridades alemanas (BfArM) recibieron 80 notificaciones de eventos adversos graves (síntomas similares a shock, disminución de la presión arterial sistólica, anafilaxia), a raíz del uso intravenoso de algunos lotes de heparina-Rotexmedica. Varios de los casos se habrían registrado en el mismo centro de diálisis [5].

En un comunicado Rotexmedica reconoce que ha habido un incremento de las reacciones alérgicas y problemas a causa de una baja tensión arterial en algunos pacientes que estaban tomando la medicación de los lotes retirados. Y añade: “no se puede descartar que la calidad de la heparina se haya visto comprometida” [6].

Las autoridades alemanas identificaron las dos plantas proveedoras de heparina como Changzhou Quianhong Bio Pharma Company y Yantai Dongcheng Biochemicals Company. Ambas se encuentran entre los 10 principales exportadores chinos de heparina, de acuerdo con un informe del mes de septiembre de la Cámara de Comercio China para la Importación y Exportación de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Los funcionarios de los departamentos de venta de ambas empresas chinas dijeron que no tenían conocimiento de los problemas en Alemania [7].

El descubrimiento de que los suministros del fabricante alemán no venían de la planta que abastecía a Baxter, llevó a las autoridades sanitarias a considerar que el problema podía más bien encontrarse en los inicios de la cadena de la producción [7].

La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) estudió el caso a través de las bases de datos europeas y llegó a la conclusión de que sólo ha habido reacciones alérgicas a la heparina en Alemania. Informando que las reacciones en Alemania eran mucho menos severas que las de EE.UU., y han sido localizados tres lotes de heparina producida por Rotexmedica que han ocasionado los inconvenientes. Luego del retiro de estos tres lotes y de todos aquellos que incluyeran materias primas procedentes de las mismas fuentes, no se han producido nuevas reacciones adversas [7].

Uno de los laboratorios que venden el producto en Italia, Opocrin, halló restos del producto contaminante en la materia prima que adquirió de la empresa china Shenzen Hepalink Pharmaceutical Co., por lo que ha retirado algunos lotes vendidos tanto en Italia como en Dinamarca, donde también operaba. Sin embargo, en estos dos países no se han registrado casos de efectos adversos. Tampoco ha habido que lamentar complicaciones en Francia, el cuarto país donde se detectó heparina con el contaminante [8].

La Agencia Española de Medicamentos (AEMPS) y los laboratorios titulares de medicamentos autorizados en España de heparina sódica, cálcica y heparina de bajo peso molecular (HBPM) realizaron los controles adicionales y encontraron que dos productos tenían trazas del contaminante en la materia prima utilizada en su fabricación. Primero, (7 de abril) la AEMPS anunció el retiro de 17 lotes (unas 20.000 unidades) de heparina sódica inyectable del laboratorio Chiesi España -del grupo italiano Chiesi Farmaceutici-, fabricada por la firma alemana B. Braun Medical [9]. Eran viales de 5 mililitros de 1.000 y 5.000 UI/ML comercializados entre 2005 y 2007. Debieron retirarse de más de 400 centros sanitarios, oficinas de farmacia y almacenes de distribución [10]. Luego (17 de abril) la agencia ordenó la inmovilización de algunos lotes de Clexane (enoxaparina) [11] y dos meses después ordenó su devolución al laboratorio para posterior destrucción [12]. Por otra parte, la AEMPS ha precisado que no ha detectado reacciones adversas en España [13].

La agencia de productos sanitarios francesa, Afssaps, emitió el 9 de abril un comunicado a los profesionales, informando que retiraría los lotes contaminados de heparina del mismo origen que los lotes retirados en Alemania, como medida de precaución, a pesar de la ausencia de notificación de acontecimientos adversos graves en Francia. La investigación en curso sobre HBPM, conducida por la Afssaps con los fabricantes, identificó dos HBPM con la materia prima de origen chino: enoxaparina (constitutiva de Lovenox) y dalteparina (constitutiva de Fragmine); solo en lotes de enoxaparina se encontró contaminación con condroitinsulfato hipersulfatado [14].

La Afssaps recomienda, y como medida de precaución hasta que se disponga de resultados consolidados:
– Limitar el uso de HBPM solo a la inyección subcutánea, ya que esta vía no está asociada con la ocurrencia de eventos adversos graves antes citada;
– En caso de que sea necesario administrarla por vía intravenosa, adoptar medidas para la sustitución de enoxaparina por otra HBPM (Fraxiparine, Fraxodi, Innohep o Fragmine) [14].

Por su parte, la agencia inglesa (MHRA) informó que durante un período de 4 a 6 semanas se distribuyeron en el Reino Unido algunos lotes de jeringas prellenadas de enoxaparina sódica (Clexane) con bajos niveles de condroitinsulfato hipersulfatado. No hay pruebas de que estos bajos niveles de condroitinsulfato hipersulfatado hubieran producido reacciones adversas [15].

Las autoridades británicas esperaban contar con nuevas existencias de enoxaparina sódica (Clexane) no contaminada en junio de 2008. Hasta entonces se aconseja tener precaución para reducir al mínimo cualquier riesgo de reacciones adversas. La Comisión de Medicamentos para Uso Humano ha recomendado la continuación del suministro de este producto a pesar del bajo nivel de contaminación, para evitar el desabastecimiento del mismo, dado que no existen pruebas de que se haya riesgos específicos [15].

Para abril la FDA había detectado un total de 12 empresas chinas que proporcionaron heparina alterada a 11 países (Alemania, Australia, Canadá, China, Dinamarca, Francia, Holanda, Italia, Japón, Nueva Zelanda y el propio EE.UU.). A estos debería agregarse España, no incluido en la lista de la FDA debido a que no notificó a EE.UU. los casos de contaminación; por lo cual los países afectados suman 12 [16].

A principios de junio, después de evaluar los casos de reacciones adversas, la EMEA concluye que, por un lado, se ha encontrado condroitínsulfato hipersulfatado tanto en la heparina no fraccionada como en la HBPM, y además que existe una relación entre la presencia de altos niveles de este contaminante y la aparición de efectos secundarios graves en algunos pacientes [17].

Todos los lotes con un elevado grado de contaminación ya han sido identificados por las autoridades reguladoras de todo el mundo y se han retirado del mercado. En algunos lotes de HBPM (concretamente de enoxaparina) se han identificado niveles bajos de contaminación; no obstante no se han notificado casos de reacciones adversas graves asociados con el uso de estos productos. La retirada de todos los lotes de esta HBPM con algún nivel de contaminación podría suponer el desabastecimiento en algunos países [18].

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMEA, concluye que se pueden usar dichos lotes siempre y cuando se pongan en práctica unas medidas que minimicen los posibles riesgos Las recomendaciones son: evitar la administración directa de la enoxaparina por vía sanguínea; monitorizar a los pacientes de cerca para detectar cualquier reacción alérgica y aplicar el tratamiento correspondiente si esto ocurre; y evitar la administración de esta heparina a las mujeres embarazadas si existe otro producto u otro lote sin contaminar disponible [18].

Recién a mediados de marzo de este año la FDA dio con los test específicos (espectroscopia de resonancia magnética nuclear y la electroforesis capilar) que le permitieron identificar la sustancia contaminante de la heparina que comercializaba Baxter. Se trataría, como ya mencionamos, de “una versión de sulfato de condroitina con exceso de sulfato” o condroitinsulfato hipersulfatado [8,19].

El contaminante se encontró primero en las muestras de heparina que la FDA tomó en la planta de SPL en Changzhou y en los productos de heparina de Baxter. El análisis de estas muestras sugería que el contaminante representaba aproximadamente entre el 2% y el 50% del contenido del ingrediente farmacéutico activo en algunas de estas muestras [20].

La Administración de Alimentos y Medicamentos de China dijo que el contaminante que ellos detectaron en los lotes de heparina provistos por la planta china de SPL y que se exportaban a EE.UU., era “básicamente el mismo” que el encontrado por la FDA en lotes de heparina de la compañía Baxter [21].

El sulfato de condroitina está hecho de cartílago de animal, y se utiliza como suplemento dietético para tratar el dolor en las articulaciones. La versión hipersulfatada no se produciría naturalmente sino que estaría químicamente modificada [20,21]. El condroitinsulfato hipersulfatado, a diferencia del condroitinsulfato común, emula la actividad de la heparina, y, por lo tanto, parece heparina cuando se somete a las pruebas estándares [20].

Si bien la determinación del contaminante fue un avance significativo, los investigadores en ese momento no sabían si era el responsable de causar las reacciones alérgicas graves, y cuántas muertes se le podían adjudicar [20,22].

A su vez, aun cuando está confirmado que los lotes de heparina retirados del mercado han sido químicamente alterados, la FDA no ha podido asegurar si el sulfato ha sido añadido a la heparina “de manera deliberada o accidental”, aunque deja abierta la posibilidad de que la sustancia se hubiese utilizado como relleno, pues es más económica que la heparina [23].

Andrew von Eschenbach, titular de la FDA, señaló (abril 2008) que la contaminación se debería a razones económicas. Von Eschenbach dijo que la alteración del químico no podría haber ocurrido durante ningún procesamiento normal. Si bien la agencia no tiene evidencia específica del fraude, “la preocupación es que tiene que haberse generado a propósito”, indicó el funcionario. Von Eschenbach añadió que la FDA no está investigando el motivo de la maniobra y que eso lo dejará en manos de los funcionarios chinos [19].

Cuando comenzaron las sospechas e investigaciones, la empresa SPL afirmó en un comunicado que era “prematuro concluir que el ingrediente farmacéutico activo de la heparina proveniente de China y que SPL provee a Baxter, es responsable de estos eventos adversos” [24]. Luego, cuando se dio a conocer cuál era la sustancia contaminante, trató de respaldarse en que las pruebas habían indicado que el contaminante ya estaba en la heparina cruda cuando llegó a su planta de Changzhou. “Creemos que la contaminación identificada por la FDA ocurrió anteriormente en la cadena de abastecimiento”, afirmó la compañía [25].

Dos trabajos publicados en la última semana de abril confirmaron que los lotes de heparina que se retiraron del mercado estaban contaminados con condroitinsulfato hipersulfatado. Mediante técnicas analíticas sofisticadas se completó la caracterización del contaminante presente en la heparina. Estos estudios también ofrecen una base científica para mejorar las prácticas exploratorias críticas que pueden aplicarse a partir de ahora para monitorizar la heparina, y, por lo tanto, garantizar la seguridad del paciente.

En uno de los trabajos, investigadores del MIT, la FDA y de otras organizaciones analizaron las seis preparaciones de heparina que habían sido relacionadas con las reacciones adversas en pacientes, así como cuatro preparaciones de “control” no asociadas con los eventos adversos. Todas las preparaciones asociadas con las reacciones adversas tenían un contaminante similar al condroitinsulfato hipersulfatado sintetizado químicamente [26].

El otro artículo describe una prueba exploratoria para el condroitinsulfato hipersulfatado y también demuestra que la heparina contaminada con esta sustancia y esta misma derivada sintéticamente resultan en efectos secundarios en cerdos, similares a los observados en seres humanos. Aseguran que los organismos reguladores disponen ahora de una prueba para detectar la heparina contaminada [27].

“Sostenemos que tenemos una cadena de producción adecuada”, dijo David Strunce, presidente de SPL. Sin embargo, entrevistas realizadas por The New York Times a productores de heparina y comerciantes en varias provincias chinas, así como una visita a un pueblo donde predominan los pequeños talleres familiares que extraen la heparina cruda de intestinos de cerdo, muestran las dificultades que enfrentan los investigadores en su intento de rastrear la cadena de suministros. La imagen que se evidencia es la de una cadena compleja y no muy ordenada [28].

La mayor parte del suministro mundial de heparina tiene su origen en China. En los seis primeros meses de 2007, por ejemplo, el país asiático exportó este producto a 42 países de todo el mundo, según datos de la Cámara China de Comercio. La mayor parte fue a parar a Alemania (13 toneladas); seguido de Francia (11 toneladas) y EE.UU. (10 toneladas) [6].

Sin embargo, el mercado de heparina china se ha vuelto cada vez más inestable durante el último año, a raíz de que una enfermedad de cerdos se ha extendido a través del país, reduciendo los stocks, forzando a algunos agricultores a vender los cerdos enfermos en el mercado y obligando a los productores de heparina a buscar nuevas fuentes de materia prima. Los comerciantes y expertos industriales dicen que incluso las grandes empresas han recurrido a los talleres de las pequeñas aldeas, que son a menudo insalubres y no están regulados [28].

Algunos expertos dicen que alrededor del 70% de la heparina china (para uso doméstico y para la exportación) proviene de las pequeñas fábricas en las aldeas pobres. Una de las mayores áreas de estos talleres es en la provincia costera de Jiangsu, al norte de Shanghai, donde pueblos enteros se han convertido en centros de producción de la heparina [29].

Uno de los proveedores de SPL reconoció que a veces proporcionaba la heparina cruda de su propia manufactura, y en otras ocasiones la ha comprado a las pequeñas fábricas de las aldeas cercanas. El propietario de Ruihua Biochemical en Hangzhou, Hua Ruihua, dice que nunca inspeccionó las pequeñas fábricas. “No somos el gobierno. No tenemos derecho a inspeccionar sus cerdos, los intestinos o las instalaciones”, afirmó.

El propietario de uno de esos talleres, Fan Yinan, dijo: “He vendido a Ruihua varias veces antes, pero desde el pasado mes de septiembre no he tenido intestinos”. Confirmó que “nadie de Ruihua inspeccionó los cerdos o los intestinos” [28].

La FDA realizó una inspección de la planta de SPL en Changzhou y los inspectores encontraron que la planta ya no producía heparina. Si bien no señalaron ningún problema fundamental en las instalaciones, hallaron deficiencias en la manera en que la planta eliminaba las impurezas y en como manejaba los resultados de las evaluaciones que no cumplían con las especificaciones. Según la FDA, también encontraron problemas con la eliminación de los desechos y con el equipamiento [29].

Cuando se tuvo conocimiento de las pruebas específicas para detectar el contaminante, SPL en Changzhou examinó las muestras de material de heparina cruda que llegaron a sus instalaciones y encontró que el material estaba contaminado antes de llegar a su planta [20].

Estos casos de contaminación han llevado precisamente a las autoridades chinas a ordenar que se endurezcan las medidas de seguridad y supervisión en las cadenas de producción de heparina. Para ello obligará a los productores a obtener el ingrediente crudo de la heparina de proveedores registrados oficialmente [25].

El asunto ha vuelto a poner de manifiesto la dificultad que tiene la FDA –y demás agencias reguladoras- para controlar adecuadamente los productos procedentes del exterior, en este caso de China. Después de la retirada de los lotes de heparina contaminada de Baxter, la FDA solicitó a todas las compañías que comercialicen este tipo de fármacos en territorio de EE.UU. que extremen los controles de seguridad. Para ello, estas empresas deberán verificar que los ingredientes del anticoagulante están en perfecto estado mediante los dos nuevos y complejos tests.

Así, por ejemplo, se amplió la retirada de los lotes de heparina en EE.UU. cuando B. Braun Medical retiró lotes de 23 bolsas de infusión hecha con un ingrediente activo que vinieron de la planta de SPL en Changzhou. Las bolsas de infusión son utilizadas por los pacientes hospitalizados que necesitan heparina durante un período prolongado, dijo Karen Riley, un portavoz de la FDA. La compañía B. Braun dice que no han recibido informes de efectos adversos [25].

La FDA admitió que se violaron sus propias políticas al no inspeccionar la planta de China. El Instituto de Medicina, la GAO (Government Accountability Office) e incluso el comité de expertos de la agencia reguladora, habían publicado informes diciendo que la mala gestión y las deficiencias científicas de la agencia, la hacen incapaz de proteger al país contra los medicamentos, productos sanitarios y alimentos peligrosos. El informe de la GAO concluía que la agencia apenas tiene la capacidad para inspeccionar el 7% de las fábricas de fármacos que hay fuera de EE.UU.; que sus inspectores visitaron en 2007 sólo 13 de las 566 plantas chinas, y que tienen problemas de comunicación porque los inspectores no saben chino [30].

La agencia no posee los suficientes recursos para realizar más inspecciones, y la administración Bush no tiene planes para solucionar las dificultades básicas de este problema. El presupuesto de la administración exige un 3% de aumento en los fondos asignados para el 2009, aunque varios expertos sostienen que no es suficiente para seguir adelante con el aumento de los costos [30].

El Congreso, sin embargo, podría finalmente atender las recomendaciones de los expertos, y destinar mucho más dinero. El Senado aprobó una resolución presupuestaria para dar a la FDA un adicional de US$375 millones, un incremento del 20% respecto de este año. “La FDA necesita una seria infusión de los recursos y un fuerte liderazgo dedicado a la reforma de la agencia”, dijo Henry A. Waxman, representante demócrata de California [30].

Pero esta nueva financiación está lejos de ser garantizada. El Presidente Bush ha amenazado con vetar las partidas presupuestales que van más allá de lo que él ha recomendado, y hay poderosos intereses en el Congreso que también se oponen a una mayor financiación para la agencia [30].

En un editorial del NEJM, Alastair Wood, señala que es más fácil atacar a la FDA que asumir la parte de culpa de cada uno. La prensa, por su parte, frecuentemente informa de las críticas de los legisladores a la agencia sin suministrar un análisis de las votaciones de estos mismos legisladores. El insuficiente presupuesto destinado a la FDA es el escándalo más grande del Congreso, y esta situación debería cambiar de inmediato. Los mismos legisladores no deberían volver a atacar a los empleados de la FDA sin ignorar su propia complicidad. Asimismo, los fabricantes no deberían excusarse en que son inadecuadas las inspecciones de la FDA. Para Wood debe detenerse el juego de “pegar a la FDA” y reclamar un financiamiento apropiado de la agencia [31].

Las inciertas perspectivas del aumento de la financiación han llevado a muchos en el Congreso a considerar un sistema mediante el cual sean las empresas las que cubran los costos de las inspecciones en el exterior. Lo cierto es que los gastos de la agencia ya dependen en gran medida de los pagos que realiza la industria, por ejemplo, los gastos que conllevan la aprobación de nuevos medicamentos. Para Sidney Wolfe, director del grupo de investigación en salud de Public Citizen, las inspecciones a cargo de la industria son “una idea terrible”, ya que llevaría a la agencia a ser más flexible con los que pagan sus sueldos [30].

La EMEA, por su parte, recomienda hacer inspecciones en la cadena de suministro de la heparina y pide una mejor coordinación entre Europa y los organismos internacionales [18].

1. FDA Public Health Advisory. Important Warnings and Instructions for Heparin Sodium Injection (Baxter), February 11, 2008. Disponible en: www.fda.gov/cder/drug/advisory/heparin.htm
2. FDA. Information on Adverse Event Reports and Heparin, April 8, 2008, updated June 16, 2008. Disponible en: www.fda.gov/cder/drug/infopage/heparin/adverse_events.htm
3. FDA. Baxter to Proceed with Recall of Remaining Heparin Sodium Vial Products, February 28, 2008. Disponible en: www.fda.gov/oc/po/firmrecalls/baxter02_08.html
4. La FDA encuentra un contaminante en los productos de heparina retirados de Baxter, HealthDay News / Dr. Tango, 6 de marzo de 2008.
5. OMS. Contaminant detected in heparin material of specified origin in the USA and in Germany; Information Exchange System, Alert Nº 118, 7 March 2008. Disponible en: www.who.int/medicines/publications/drugalerts/Alert_118_Heparin.pdf
6. Alemania también detecta heparina contaminada en el mercado, El Mundo (España), 7 de marzo de 2008.
7. Carter Dougherty y Elisabeth Rosenthal, Germans Seek China Tie to Blood Thinner Heparin, The New York Times, March 8, 2008.
8. España aumenta el control sobre la heparina tras la alerta en EEUU, Público.es, 28 de marzo de 2008.
9. AEMPS. Alerta Farmacéutica. Heparina Chiesi, 7 de abril de 2008. Disponible en: www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/calidad/docs/
notaInfor-heparina_28-03-08.pdf
10. Retiran un anticoagulante contaminado con una sustancia relacionada con reacciones adversas graves en EE.UU. y Alemania. FACUA.org (España), 8 de abril de 2008.
11. AEMPS. Actualización de la información sobre la presencia de impurezas en heparinas. Nota informativa de la AEMPS, 17 de abril de 2008.
12. AEMPS. Alerta farmacéutica: levantamiento de medida cautelar del producto Clexane (Nº ALERTA 08/08). Disponible en: www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/calidad/
docs/levantamiento-clexane-junio08.pdf
13. AEMPS levanta la inmovilización de lotes de ‘Clexane'(Sanofi-aventis) donde se halló trazas de contaminante. Europa Press 18 de junio de 2008.
14. AFSSAPS. Vigilance sur les héparines de bas poids moléculaire – message destiné aux professionnels de santé, Agence Française de Securite Sanitaire des Produits de Sante, 09 avril 2008.
15. MHRA. Low molecular weight heparin – Enoxaparin Sodium (Clexane) pre-filled syringes Class 4 medicines defect information (Caution in Use). April 24, 2008.
16. La FDA identifica heparina contaminada en un total de 11 países.El Mundo (España), 22 de abril de 2008.
17. La EMEA recomienda utilizar heparina aunque tenga bajos niveles de contaminantes, El Mundo (España), 6 de junio de 2008.
18. AEMPS. Nota informativa actualización de la información sobre la presencia de contaminante en heparinas, 6 de junio de 2008. Disponible en: www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/calidad/notaInfor-heparina-06-06-08.htm
19. EE.UU. considera posible fraude detrás de heparina contaminada, Reuters, 7 de abril de 2008.
20. La FDA detecta un contaminante en un anticoagulante, HealthDay, 19 de marzo de 2008.
21. China halla contaminante en heparina exportada a EEUU, Reuters, 20 de marzo de 2008.
22. La FDA confirma la presencia de un contaminante en un tipo de heparina, El Mundo (España), 6 de marzo de 2008.
23. EE.UU. identifica el componente que contaminó la heparina fabricada en China, El Mundo (España), 26 de marzo de 2008.
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