Prescripción

La terapia dirigida, también llamada medicina personalizada o de precisión, se refiere al uso de medicamentos u otras sustancias que tienen como blanco de acción moléculas específicas, bloqueando así su crecimiento o su propagación [1]. La expresión “terapia dirigida”, como traducción castellana del targeted therapy inglés, apareció en la literatura médica con su sentido actual a comienzos de la década de 1980, para designar los nuevos tratamientos que se anticipaban como resultado de aplicar la técnica de los anticuerpos monoclonales (AM) al tratamiento de las neoplasias malignas [2]. Los AM son proteínas del sistema inmune que se crean en el laboratorio y que, del mismo modo que los anticuerpos naturales del organismo, reconocen blancos específicos [1]. La extraordinaria especificidad del reconocimiento antígeno-anticuerpo abría la posibilidad de focalizar la acción de los fármacos en las células tumorales, aumentando su eficacia y reduciendo los efectos adversos. Se concretaría así para la Oncología el proyecto de la “bala mágica” que había descrito Paul Ehrlich a principios del siglo XX [3].

La técnica del hibridoma (que le valió el premio Nobel en 1984 a César Milstein, Niels Jerne y Georges Köhler) permitió producir el primer AM en 1975. Para 1986 ya se había aprobado el muromonab, primer AM para uso clínico, dirigido contra el antígeno CD3 de los linfocitos T y utilizado para evitar el rechazo del trasplante renal. Su adopción se vio limitada, sin embargo, por la aparición de efectos adversos mediados por la respuesta inmune del huésped a los anticuerpos de ratón [4]. En las casi cuatro décadas transcurridas desde aquella primera mención de las “terapias dirigidas” su alcance se ha extendido en diferentes dimensiones. Por un lado, la promesa de obtener AM para las enfermedades oncológicas se ha traducido en varias decenas de nuevos medicamentos antineoplásicos.

Por otra parte, los AM han entrado en muchos otros capítulos de la terapéutica, al punto que es difícil encontrar una especialidad médica donde no se apliquen. Modificando las técnicas de producción se ha logrado “humanizar” los anticuerpos de origen animal para minimizar la respuesta inmunitaria del receptor [4]. Aparecieron además otros fármacos de molécula grande diferentes a los AM, como son las proteínas de fusión y los oligonucleótidos antisentido.

Finalmente, se han desarrollado medicamentos de molécula pequeña, como el imatinib para la leucemia mieloide crónica, que por su especificidad por diferentes enzimas del tipo proteína quinasa han sido incluidos también en la categoría de “terapias dirigidas” [5].

Esta breve revisión de los aspectos básicos de las terapias dirigidas está orientada al médico de atención primaria, quien, aunque rara vez estará en situación de indicar estos tratamientos, los encuentra con frecuencia creciente en sus pacientes y debe convivir con la posibilidad de efectos adversos y de interacciones farmacológicas. Se repasarán sus propiedades farmacológicas, su nomenclatura y sus principales áreas de aplicación, dedicando un apartado final a las controversias que genera la autorización por vía acelerada de nuevos fármacos con eficacia cuestionable y el impacto de estos medicamentos de alto costo en el presupuesto sanitario.