Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Principios clave para contestar esta pregunta sin confiar solo en el resumen de las características del producto
Los resúmenes de las características del producto) de algunos medicamentos recomiendan que se usen métodos anticonceptivos después de terminar un tratamiento. La duración recomendada del uso de anticonceptivos varía enormemente y puede llegar hasta los dos años. ¿Cómo se determina y por qué?
Esperar que el fármaco se elimine del organismo antes de la concepción. Para evitar exponer a los embriones a un fármaco que podría afectar su desarrollo, es mejor no buscar un embarazo mientras este y cualquiera de sus metabolitos activos sigan estando presentes en el organismo de la madre. Mientras más tarden en desaparecer del organismo, más debería esperar una mujer antes de buscar un embarazo.
Eliminar el 97% de un fármaco tarda cinco semividas plasmáticas, y eliminar el 99%, siete [1]. La mayoría de los fármacos tienen una semivida plasmática de algunas horas y, por tanto, se eliminan del organismo en pocos días [1].
Otros medicamentos se almacenan en el organismo y tardan más en desaparecer. Los retinoides como la acitretina, el adapaleno, la alitretinoina y la tretinoina —derivados de la vitamina A de uso oral o tópico— son teratogénicos. Los retinoides y sus metabolitos tienen una semivida plasmática larga (por ejemplo, la del etretinato es de aproximadamente 120 días) y permanecen en el tejido adiposo durante dos a tres años (a) [2]. Se recomienda el uso de métodos anticonceptivos durante un mes después de descontinuar la isotretinoína, y durante tres años después de descontinuar la acitretina [3-5]. Se han informado casos de malformaciones en recién nacidos y fetos que fueron concebidos hasta 45 meses después de descontinuar el etretinato [3].
La leflunomida y su metabolito principal, la teriflunomida, son inmunosupresores. Se eliminan lentamente y permanecen en el plasma hasta dos años, periodo que se corresponde con la duración máxima del uso de anticonceptivos que se recomienda a las mujeres tras descontinuar estos fármacos [6,7].
El antiarrítmico amiodarona, que se acumula en varios tejidos, en especial en músculos y grasa, tiene una semivida de eliminación que va de los 20 a los 100 días, dependiendo del paciente. Por lo tanto, en algunos casos, cinco semividas plasmáticas pueden equivaler a un año y medio [8].
El uso de vacunas vivas atenuadas está contraindicado durante el embarazo, debido al riesgo de infección por el patógeno atenuado y la teratogénesis de algunas infecciones, como la rubeola. Las implicadas son las vacunas contra la rubeola, la fiebre amarilla, la tuberculosis y el herpes zóster. En sus resúmenes de las características del producto, se recomienda que las mujeres embarazadas no reciban estas vacunas y eviten quedar embarazadas durante el mes posterior a la vacunación [5,9].
El momento de tratar cualquier deficiencia en la madre. La deficiencia de ácido fólico cerca de la concepción aumenta el riesgo de malformaciones, sobre todo de defectos del tubo neural con anencefalia o espina bífida [10]. La trimetoprima, un antiinfeccioso, puede provocar deficiencias de ácido fólico. Es teratogénico, y se ha demostrado que aumenta el riesgo de malformaciones, en especial si la madre recibió este tratamiento durante los tres meses previos al embarazo [5,11]. Varios antiepilépticos también tienen efectos antifólicos, incluyendo el ácido valproico, la carbamazepina, la lamotrigina y el fenobarbital (sobre todo porque inhibe la dihidrofolato reductasa) [5,10,11]. La anemia ferropénica durante el embarazo, con un nivel de hemoglobina en sangre menor a 9 g/dl, se asocia a un aumento de la mortalidad infantil y materna y a un mayor riesgo de infecciones [12]. La deficiencia de hierro se debe al aumento de la pérdida de hierro (por hemorragias) o por una ingesta insuficiente de hierro (por absorción insuficiente o desnutrición), pero también puede ser causada por medicamentos. Los medicamentos que pueden causar anemia incluyen: los inhibidores de la bomba de protones, que reducen la absorción de hierro y vitamina B12; algunos antiinfecciosos como las cefalosporinas, el interferón alfa y los inhibidores de la proteasa del VIH, que destruyen los eritrocitos; y medicamentos que interfieren con la hemostasis, como los anticoagulantes y algunos antiepilépticos.
Cuando una mujer que podría quedar embarazada está recibiendo o ha dejado de recibir recientemente algún tratamiento que puede causar anemia, es útil medir su nivel de hemoglobina. Y si está planeando quedar embarazada, en algunos casos se deberán usar suplementos de hierro [12,13].
El momento de eliminar cualquier daño que hayan ocasionado los medicamentos genotóxicos a los gametos. Una sustancia genotóxica es la que puede afectar a las células de la línea germinal y a las células que derivan de ellas a través de la gametogénesis. Existen tres tipos de medicamentos genotóxicos: los mutágenos son sustancias que pueden inducir cambios en las secuencias del ADN, los aneugenos inducen un cambio en la cantidad de cromosomas en el interior de las células y los clastógenos inducen la ruptura de los cromosomas. Cuando una célula dañada no es reparada ni destruida, permanece en el organismo con sus anomalías [14,15]. En otras palabras, los medicamentos genotóxicos pueden tener efectos irreversibles y transmisibles.
Los cambios genéticos en las células de la línea germinal pueden provocar abortos espontáneos, infertilidad y trastornos congénitos en el feto [14]. Entre 2019 y 2021, las agencias reguladoras de EE UU y Europa publicaron guías para las empresas farmacéuticas y los patrocinadores de ensayos clínicos basándose en la hipótesis de que los gametos son más susceptibles a las modificaciones genómicas cuando están activos durante la meiosis [14,16,17].
En las mujeres, el proceso ovárico del crecimiento, la selección y la maduración de los folículos primarios para producir ovocitos dura aproximadamente seis meses. Si una mujer espera seis meses después de haber descontinuado un tratamiento con un medicamento genotóxico, se habrá eliminado cualquier ovocito afectado. Los aneugenos afectan a los ovocitos durante la meiosis, es decir, durante el último mes de la foliculogénesis [1,14,16,17].
En los hombres, producir espermatozoides y transportarlos al epidídimo tarda aproximadamente tres meses. Cuando un hombre descontinua un tratamiento con un fármaco genotóxico, después de cinco o siete semividas y un período adicional de tres meses, sus espermatozoides no habrán sido expuestos significativamente al fármaco durante la espermatogénesis [14,16,17].
Recomendaciones inconsistentes o inexistentes en los resúmenes de las características del producto. Por lo general, se recomienda a las mujeres y a los hombres que usen métodos anticonceptivos al menos durante tres a seis meses después de descontinuar un tratamiento citotóxico. Estos medicamentos son en su mayoría genotóxicos, mutágenos, clastogénicos o aneugénicos [5,18,19,20].
Estas recomendaciones no se han incluido en el resúmenes de las características del producto RCP de todos los medicamentos citotóxicos, lo que genera inconsistencias. Un ejemplo es la mitoxantrona, una antraciclina citotóxica, genotóxica, mutagénica y clastogénica. Tiene una semivida plasmática larga de aproximadamente 12 días, pero el resúmenes de las características del producto resúmenes de las características del producto recomienda a las mujeres usar métodos anticonceptivos durante solo 4 meses después de descontinuar el tratamiento [5].
La vinorelbina, un alcaloide de la vinca, es un citotóxico e inhibidor mitótico. El resúmenes de las características del producto recomienda que las mujeres y los hombres usen métodos anticonceptivos durante tres meses después de haber terminado el tratamiento [5]. Los taxanos son citotóxicos que actúan sobre los microtúbulos fusiformes. Sus resúmenes de las características del producto recomiendan que los hombres usen métodos anticonceptivos durante seis meses después de la última dosis, pero no siempre dicen que las mujeres deberían hacer lo mismo [5].
El molnupiravir es un antiviral que se ofrece a algunos adultos con covid-19 en la etapa inicial [21]. Después de la administración oral, el molnupiravir se hidroliza rápidamente a N-hidroxicitidina, que tiene la estructura química de un ribonucleósido, como los que constituyen el ácido ribonucleico. Especialistas de la FDA notaron el riesgo de mutagénesis con molnupiravir, basándose en los resultados de estudios in vitro [21]. En animales, es teratogénico y embriotóxico en dosis más altas que las que se evaluaron en los ensayos clínicos [21,22]. El informe de la evaluación europea sobre las disposiciones para el acceso temprano al molnupiravir sugirió que se debería evitar durante el embarazo y que se deberían usar métodos anticonceptivos durante los cuatro días posteriores a la última dosis [21,22].
Referencias