Prescripción, Farmacia y Utilización

Inicio más temprano del tratamiento
El cambio más significativo que ha hecho la OMS en las guías de tratamiento del VIH/Sida es recomendar el inicio del tratamiento antirretroviral (ARV) cuando los niveles de inmunidad son un poco más elevados (CD4 350 células/mm3) y la mayoría de los pacientes no han desarrollado Sida.

MSF está a favor de esta recomendación porque al disminuir la incidencia de tuberculosis y otras infecciones oportunistas se beneficia a los pacientes y a sus comunidades. Sin embargo piensa que hay muchos retos que habrá que superar, ya que se eleva mucho el número de pacientes que serán elegibles para recibir tratamiento y se espera que sea una cifra muy superior a los nueve millones que en este momento se estima que precisan tratamiento. Los países necesitaran tener la seguridad de que la comunidad internacional les proporcionará los recursos necesarios para poder mantener este programa a largo plazo.

Mejoras en el tratamiento de primera línea
Las nuevas guías recomiendan que se deje de utilizar la estavudina (d4T) y se sustituya por tenofovir (TDF) o zidovudina (AZT). Este cambio de preferencia en el tratamiento de primera línea y la recomendación de iniciar el tratamiento más tempranamente incrementa la importancia de la accesibilidad a medicamentos en combinaciones fijas. Las combinaciones a dosis fijas que contienen el genérico tenofovir no están disponibles en muchos países, especialmente en países de medianos ingresos, por temas relacionados con las barreras impuestas por las patentes. Para limitar el impacto o superar estos problemas se deben utilizar las flexibilidades incluidas en el acuerdo ADPIC y también podría ser útil el pool de patentes que UNITAID está intentando implementar.

Aumentar el control a través de pruebas de laboratorio
Las nuevas recomendaciones amplían el papel de los laboratorios en el control de los pacientes, e incluyen la realización de las pruebas de CD4 y de carga viral para mejorar la calidad del tratamiento y el cuidado de los pacientes VIH positivos. Si aumentase el acceso a los estudios de carga viral sería más fácil identificar a los pacientes que no están respondiendo al tratamiento y requieren cambios, y también se evitarían cambios innecesarios de tratamiento. Médicos sin Fronteras considera que se trata de una recomendación muy apropiada que conviene apoyar.

Se recomienda el tratamiento ARV de todas las mujeres embarazadas VIH positivas
Por primera vez, la OMS recomienda tratamiento antirretroviral para todas las mujeres embarazadas que son VIH positivas, independientemente de sus cifras de CD4. La OMS reconoce que los protocolos mejorados de tratamiento ARV protegerán mejor a las mujeres y a sus hijos de la infección por VIH. Los protocolos recomendados son:

Opción A: antes del parto AZT, al empezar el parto una dosis de nevirapina, AZT+3TC durante el trabajo del parto y el parto, AZT+3TC durante siete días post-parto.

Opción B: terapia antirretroviral triple si la embarazada empieza el tratamiento en la 14ava semana de embarazo y lo mantiene hasta una semana después de dejar de amamantar.

Se necesita más evidencia sobre el uso del efavirenz durante el primer trimestre de embarazo. Según las guías, el efavirenz es tan seguro como los otros medicamentos que se utilizan en el embarazo, pero no recomiendan su utilización durante el primer trimestre. Desde el punto de vista operacional, MSF considera que es prioritario confirmar si este medicamento puede recomendarse durante el primer trimestre. Si fuese seguro se podría ampliar el uso de la combinación a dosis fijas de TDF/3TC/EFV en mujeres embarazadas y mujeres en edad reproductiva.

Se simplifican las recomendaciones de tratamientos de segunda línea
Las guías del tratamiento de segunda línea son más sencillas y fáciles de entender. Según las guías, los inhibidores de la proteasa recomendados son atazanavir/ritonavir o lopinavir/ritonavir. Desafortunadamente no hay una combinación a dosis fijas de atazanavir/ritonavir en forma genérica que sea estable al calor, porque estos medicamentos están patentados en los países que tienen la capacidad para producir la combinación en forma genérica, y los dos laboratorios innovadores que fabrican estos productos no llevan intención de producir esta combinación. La creación de un pool de patentes podría ser crítica para eliminar las barreras que crean las patentes y que impiden que se fabriquen genéricos y combinaciones de medicamentos que son esenciales para el tratamiento de estos pacientes.

Reconocimiento de que se requiere una tercera línea de tratamiento
Los pacientes que no responden ni a la primera ni a la segunda líneas de tratamiento reconocen la necesidad de acceder a una tercera línea. Sin embargo todavía hay que definir la tercera línea de tratamiento. La OMS dice que se podrían incluir medicamentos como darunavir/ritonavir, etravirin y raltegravir, pero el costo y los permisos de comercialización impiden el acceso a los mismos.

Conclusión
Las nuevas guías de la OMS representan mejoras substanciales al tratamiento, prevención de la transmisión y monitoreo de los pacientes con VIH. Para que estas recomendaciones se conviertan en realidad, es importante que los antirretrovirales que aparecen en las nuevas recomendaciones se incorporen en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.

El programa de precalificación de la OMS debe acelerar la revisión de los productores de combinaciones a dosis fijas que se incluyen en la nueva guía.

El pool de patentes que está desarrollando UNITAID ayudaría a superar las barreras de acceso por el elevado costo de los antirretrovirales y estimularía el desarrollo de nuevas combinaciones a dosis fijas. El pool ayudaría a superar las barreras de costo y estimularía el desarrollo de combinaciones a dosis fijas. El pool podría aumentar la disponibilidad de medicamentos nuevos, incluyendo los de tercera línea.

MSF quiere destacar que la implementación de las nuevas guías se verá dificultada por la falta de recursos económicos, ya que se prevé una disminución de las contribuciones de los donantes internacionales. Es importante renovar el compromiso internacional para asegurar que se pueden implementar las nuevas recomendaciones de la OMS.

Las guías de la OMS se encuentran en inglés en: http://www.who.int/hiv/pub/arv/advice/en/index.html

Para mas información sobre el descenso de fondos internacionales ver: Punishing success? Early signs of a retreat from commitment to HIV/AIDS http://www.msfaccess.org/resources/key-publications/keypublicationdetail/? tx_ttnews%5Btt_news%5D=1591&cHash=61861d07dc

MSF tiene programas de VIH/Sida en 30 países y provee tratamiento ARV a más de 140.000 personas VIH positivas