Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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A veces, puede ser una opción para los pacientes que no toman un psicoestimulante
Sin un tratamiento psicoestimulante simultáneo
Puede ser de ayuda
Para los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) que tienen insomnio, pero no reciben tratamiento con un psicoestimulante: según los resultados de un ensayo clínico aleatorizado de cuatro semanas con 105 niños, la melatonina redujo el tiempo que tardaban en conciliar el sueño en aproximadamente 35 minutos en comparación con un placebo, con un aumento similar en la duración del sueño, pero sin tener un efecto demostrado sobre los trastornos cognitivos o del comportamiento.
Este beneficio se obtiene a costa de numerosos efectos adversos que, en ocasiones, son graves. La melatonina es una opción cuando, a pesar de las medidas de higiene del sueño, el insomnio reduce marcadamente la calidad de vida del niño y su familia, y cuando el niño no está tomando psicoestimulantes. Cuando se elige esta opción, se debe monitorear al niño para detectar la aparición de efectos adversos, y se deben tomar en cuenta las numerosas interacciones farmacológicas del medicamento.
Con un tratamiento psicoestimulante simultáneo
No es aceptable
Para los niños con TDAH que reciben tratamiento con un psicoestimulante y que padecen insomnio: según los resultados de dos ensayos clínicos aleatorizados con un total de 69 pacientes, no existe evidencia de que la melatonina aporte una mejora clínica significativa. Debido a sus efectos adversos y a las interacciones farmacológicas, su balance riesgo-beneficio para este problema es desfavorable. A comienzos de 2025, una mejor opción es ajustar el tratamiento psicoestimulante y usar medidas no farmacológicas.
ADAFLEX – melatonina comprimidos de liberación inmediata
AGB Pharma
VOQUILY – melatonina solución oral
Clinigen Healthcare
Comparar antes de decidir
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes se diagnostica en base a una combinación de síntomas inespecíficos, incluyendo falta de atención, excitación psicomotora e impulsividad. Las consecuencias de estos síntomas son principalmente sociales, académicas y familiares [1].
Los pacientes con TDAH suelen padecer trastornos del sueño, en particular: dificultad para conciliar el sueño; despertar durante la noche; dificultad para despertar en la mañana; y somnolencia diurna. Cuando un niño padece insomnio problemático y se han descartado otras causas (como síndrome de las piernas inquietas o apnea de sueño), existen diferentes medidas de higiene del sueño para hacer antes de acostarse y que aportan beneficios, en particular: evitar los estimulantes, como las bebidas con cafeína, y también la actividad física intensa o la exposición prolongada a las pantallas, y asegurarse de que la habitación propicie el sueño (que haya silencio y oscuridad, y ropa de cama de buena calidad).
Los psicoestimulantes que se usan para tratar el TDAH, como el metilfenidato, pueden provocar trastornos del sueño. Cuando estos trastornos son inaceptables, se debería ajustar el tratamiento psicoestimulante, por ejemplo, cambiando la dosis o la forma farmacéutica para reducir la exposición a los efectos psicoestimulantes a la hora de dormir. Para algunos niños, las medidas de higiene del sueño son difíciles de implementar o no son suficientemente eficaces [2-4].
Se suelen usar medicamentos como benzodiacepinas, antihistamínicos sedantes o antidepresivos fuera de indicación, a pesar de su balance riesgo-beneficio desfavorable debido a sus complicados perfiles de efectos adversos y a la falta de eficacia demostrada para este problema [2,4].
¿Qué hay de nuevo?
En la Unión Europea, los comprimidos con melatonina de liberación prolongada (bajo la marca comercial Slenyto) están autorizados para tratar el insomnio de algunos niños y adolescentes, en particular de los que padecen un trastorno del espectro autista, en quienes las medidas no farmacológicas no han sido suficientemente efectivas [4].
En algunos países, la melatonina también está autorizada para tratar el desfase horario a corto plazo.
En Francia y en otros países, se han autorizado otros dos medicamentos que contienen melatonina (Adaflex y Voquily), para tratar el insomnio en niños y adolescentes con TDAH que no responden suficientemente bien a las medidas no farmacológicas [5].
En estos casos, la melatonina ¿mejora el sueño? ¿Alivia los trastornos cognitivos y del comportamiento de los pacientes? ¿Mejora la calidad de vida de los niños afectados y sus familias? ¿Cuáles son sus efectos adversos?
Para responder estas preguntas, buscamos ensayos clínicos aleatorizados que compararan la eficacia de la melatonina con otras intervenciones para tratar este problema usando la metodología habitual de Prescrire. Se han publicado tres ensayos clínicos controlados con placebo: uno en niños que durante el ensayo clínico no recibieron psicoestimulantes y dos en niños que recibían un psicoestimulante. Ninguno de estos evaluó los productos Adaflex o Voquily [5-9].
Sin un psicoestimulante simultáneo: mejoró el sueño en un ensayo clínico a corto plazo. Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego comparó a la melatonina tomada durante cuatro semanas a las 19:00 h (3 mg o 6 mg por dosis, dependiendo del peso corporal) versus placebo. Los niños no tenían una hora de dormir establecida: iban a la cama cuando se sentían cansados [6,7].
Este ensayo clínico incluyó a 105 niños de entre 6 y 12 años (media de edad de 9 años) con TDAH e insomnio crónico que no recibieron un tratamiento psicoestimulante durante el ensayo clínico o durante las cuatro semanas previas a la inscripción. La publicación que reportó los resultados del estudio no especificó si se habían implementado medidas de higiene del sueño.
Al inicio, la media del intervalo hasta que conciliaban el sueño era de 50 minutos, y la media de la duración total del sueño (por período de 24 horas) era de aproximadamente 8,7 horas. La dificultad del niño para conciliar el sueño se evaluó usando un puntaje que iba de 1 (nada de dificultad) a 5 (mucha dificultad). Al inicio, el puntaje promedio era de 3 [6,7].
Tras cuatro semanas de tratamiento, la media del intervalo hasta que conciliaban el sueño era 27 minutos más corta que la inicial en el grupo melatonina y 10 minutos más larga que la inicial en el grupo placebo, es decir, una diferencia de -37 minutos entre los grupos (p<0,0001).
La media total de la duración del sueño aumentó 20 minutos en el grupo melatonina y disminuyó 14 minutos en el grupo placebo, es decir, una diferencia de +34 minutos entre los grupos (p=0,01). La media del puntaje de la “dificultad para conciliar el sueño” disminuyó 1,2 puntos en el grupo melatonina, versus 0,1 en el grupo placebo (p<0,0001) [7].
Los cambios en el comportamiento, los trastornos emocionales o cognitivos y la calidad de vida de los niños (evaluado por los padres) fueron similares en los dos grupos [7].
Con un tratamiento psicoestimulante simultáneo: no hubo evidencia de mejora clínica significativa en dos ensayos clínicos pequeños. Un ensayo clínico “cruzado” aleatorizado y de doble ciego comparó el uso de 5 mg de melatonina, tomados 20 minutos antes de acostarse durante 10 días, versus placebo, tras el fracaso de las medidas de higiene del sueño. Este ensayo clínico incluyó a 19 niños de entre 6 y 15 años (media de edad de 10 años) con TDAH, que estaban recibiendo un psicoestimulante (en dos tercios de los casos metilfenidato; no se especificó la forma farmacéutica).
La media del intervalo hasta que conciliaban el sueño al momento de la aleatorización era de 69 minutos. Tras 10 días de tratamiento, fue de 46 minutos con la melatonina versus 62 minutos con el placebo (p<0,01). Al no saber cómo esta diferencia de 16 minutos afectó a los niños durante el día, su relevancia clínica es incierta [6,8].
Otro ensayo clínico aleatorizado de doble ciego comparó el uso de la melatonina (3 mg o 6 mg por dosis, dependiendo del peso corporal; no se especificó el horario de la administración) versus placebo. Al publicar los resultados no se especificó si se habían implementado medidas de higiene del sueño. Este ensayo clínico incluyó a 50 niños de entre 7 y 12 años (media de la edad de 9,6 años) con TDAH, tratados con metilfenidato en comprimidos de liberación inmediata.
Al inicio, la media del intervalo hasta que conciliaban el sueño era de aproximadamente 22 minutos, y la media de la duración total del sueño era de aproximadamente 8,4 horas. Tras ocho semanas de tratamiento, el intervalo hasta que conciliaban el sueño era aproximadamente 10 minutos más corto con la melatonina que con el placebo, y la duración total del sueño era aproximadamente 1 hora más larga (diferencias estadísticamente insignificantes). La gravedad de los trastornos cognitivos y del comportamiento en los dos grupos pareció ser similar [9].
Efectos adversos neuropsiquiátricos, cardíacos, gastrointestinales y cutáneos. La melatonina conlleva riesgos de: trastornos neuropsiquiátricos, incluyendo cefalea, somnolencia, agresividad, insomnio, pesadillas, depresión y convulsiones; trastornos cardíacos, incluyendo angina, palpitaciones e hipertensión; trastornos gastrointestinales, incluyendo estreñimiento, dispepsia, úlceras en la lengua y pancreatitis aguda; y trastornos cutáneos, incluyendo prurito, resequedad de la piel, psoriasis y trastornos ungueales. En los ensayos clínicos descritos arriba, no se reportaron efectos adversos previamente desconocidos [7-10].
La melatonina provoca muchas interacciones farmacológicas. Es metabolizada por las isoenzimas CYP1A1, CYP1A2 y CYP2C19 del citocromo P450, y es un inductor enzimático. Puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales. Se debe explicar este riesgo a las adolescentes que la usen [5,10].
Se debe evitar el uso de melatonina durante el embarazo [10].
Cuidado con la intoxicación por melatonina en niños. En un estudio de aproximadamente 260.000 casos de ingestión accidental o intencional de melatonina en niños o adolescentes que analizaron los centros de control de intoxicaciones de EE UU, el 17% padeció síntomas gastrointestinales, cardíacos o neuropsiquiátricos (incluyendo convulsiones y estado epiléptico). Dos niños, ambos menores de 2 años, murieron en sus hogares [11].
Los comprimidos de Adaflex se proporcionan en frascos multidosis, lo que aumenta el riesgo de exposición accidental y sobredosis. El Voquily en solución oral se presenta en un frasco con un cierre a prueba de niños [5].
No se debe tomar cerca de las comidas. Los datos farmacocinéticos sugieren que la absorción gastrointestinal de la melatonina aumenta cuando se ingiere con alimentos. Los resúmenes franceses de las características del producto (RCP) recomiendan tomar los comprimidos o la solución oral de 1 a 2 horas (dependiendo del producto) después de las comidas, para evitar que aumente el riesgo de padecer efectos adversos [5].
En la práctica
En los niños y adolescentes con TDAH e insomnio que no están recibiendo un psicoestimulante, cuando las medidas de higiene del sueño no son adecuadas, la melatonina es una opción que se puede proponer cuando el insomnio del niño reduce gravemente su calidad de vida y la de su familia. Es importante explicarles que, a comienzos de 2025, no se había demostrado que la melatonina aliviara los trastornos cognitivos y del comportamiento, que tiene muchos efectos adversos y que sus efectos a largo plazo no están muy claros.
Cuando se combina con un psicoestimulante, su eficacia es muy incierta. Consecuentemente, a comienzos de 2025, su balance riesgo-beneficio era desfavorable. Para este problema, una mejor opción es ajustar el tratamiento psicoestimulante del niño e implementar medidas no farmacológicas.
Búsqueda bibliográfica y metodología
Nuestra búsqueda bibliográfica se basó en la consulta sistemática de los sitios en línea de la EMA y de la FDA de EE UU hasta el 9 de diciembre de 2024. También realizamos búsquedas en las bases de datos Embase (1980-semana 46 de 2024), Medline (1950-semana 2 de noviembre de 2024) y la Biblioteca Cochrane (CDSR 2024 número 11, Central 2024 número 10), los sitios en línea del NICE y de Reprotox y el registro de ensayos clínicos ClinicalTrials.gov hasta el 19 de noviembre de 2024.
No solicitamos información a AGB Pharma, ya que no tiene representantes en Francia.
En respuesta a nuestra solicitud de información, Clinigen Healthcare no nos proveyó documentación sobre su producto.