Innovación

Las migrañas son dolores de cabeza recurrentes, punzantes o pulsátiles, que a menudo son debilitantes y suelen ir acompañados de náuseas, sensibilidad a la luz o al sonido y otros síntomas molestos [1].

Los “gepantes”, más conocidos formalmente como antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina de molécula pequeña, son una nueva y costosa clase de fármacos para la migraña, que actúan bloqueando la transmisión de las señales de dolor causadas por las migrañas [2, 3].

Entre 2019 y 2023, la FDA aprobó cuatro gepantes. Este artículo analiza tres de estos fármacos: rimegepant (Nurtec ODT) [4], ubrogepant (Ubrelvy) [5, 6] y zavegepant (Zavzpret) [7]. Los tres fármacos están aprobados para el tratamiento agudo de la migraña en adultos, con o sin aura (un fenómeno sensorial o alteración visual). El rimegepant también está aprobado para la prevención de migrañas episódicas en adultos. Un cuarto gepante, el atogepant (Qulipta), solo está aprobado para la prevención de migrañas [8].

Dado que no se dispone de datos adecuados a largo plazo sobre la seguridad de los gepantes y que ningún estudio ha demostrado directamente que los gepantes sean más seguros y eficaces que otros tipos de medicamentos para la migraña [9, 10], el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen ha designado a estos gepantes como “No utilizar durante siete años”. Además, los gepantes son caros.

Tratamiento de las migrañas
Los ataques de migraña leves a moderados se deben tratar primero con medicamentos de venta libre como el paracetamol (Tylenol y genéricos) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno (Advil, Midol, Motrin y genéricos), tal y como se explica con más detalle en la edición de febrero de 2025 de Worst Pills, Best Pills News [11].

Si los medicamentos de venta libre no logran aliviar los síntomas, se pueden probar los triptanes (como el sumatriptán [Imitrex y genéricos]). El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen ha designado a los triptanes como de Uso Limitado. Los triptanos están asociados con efectos adversos importantes como náuseas, mareos, opresión o dolor en el pecho y cefaleas por uso excesivo (el agravamiento de las cefaleas causado por el uso excesivo de medicamentos para tratar las migrañas) [12].

Entre los efectos adversos menos frecuentes se incluyen los ataques cardíacos o los accidentes cerebrovasculares. Los triptanes pueden provocar que los vasos sanguíneos del cerebro y del corazón se estrechen (vasoconstricción) [13], por lo que no se recomiendan para pacientes que tengan antecedentes de enfermedades cardíacas.

Gepantes
El rimegepant es un comprimido bucodispersable, el ubrogepant es un comprimido oral y el zavegepant es un aerosol nasal.

El precio promedio, de seis a ocho dosis de estos fármacos, oscila entre US$1.085 y US$1.316.

Dado que los gepantes no provocan vasoconstricción, a veces se recetan como alternativa a los triptanes [14]. Aún se desconoce si los gepantes tienen alguna ventaja clínica sobre los triptanes. Hasta la fecha, ningún estudio ha comparado directamente estas dos clases de medicamentos para la migraña, con el fin de determinar cuál tiene un mejor perfil de eficacia y seguridad [15]. Sin embargo, dos metaanálisis en red, que compararon indirectamente diferentes clases de medicamentos para la migraña, revelaron que los gepantes podrían no ser tan eficaces como los triptanes [16, 17].

Evidencia de la eficacia de los gepantes
En ensayos clínicos aleatorizados de doble ciego, se demostró la eficacia de cada uno de los tres gepantes para un único ataque de migraña; dos ensayos compararon 50 mg o 100 mg de ubrogepant con placebo [18, 19], dos estudios compararon 10 mg de zavegepant con placebo [20, 21] y un estudio comparó 75 mg de rimegepant con placebo [22, 23].

En todos los ensayos, los participantes que habían recibido un gepante tuvieron muchas más probabilidades de lograr que desapareciera el dolor y que se redujeran considerablemente sus síntomas de migraña más molestos (como náuseas o sensibilidad a la luz o al sonido), después de dos horas, en comparación con los que los que habían recibido un placebo.

Por ejemplo, en uno de los ensayos con ubrogepant, el 19% de los participantes que recibieron 50 mg del fármaco y el 21% de los que tomaron 100 mg dejaron de sentir dolor al cabo de dos horas, en comparación con el 12% de los que recibieron placebo, lo que supone una diferencia del 7-9% entre los grupos de ubrogepant y placebo.

En el segundo estudio con ubrogepant, la diferencia entre los grupos fue del 8%. Además, un número significativamente mayor de participantes tratados con el fármaco no presentaron síntomas molestos dos horas después de la dosis, en comparación con el placebo, con una diferencia del 10-12% entre los grupos de ambos estudios.

De manera similar, en los estudios que evaluaron el zavegepant, a las dos horas de haber recibido el fármaco, la diferencia en el alivio del dolor fue del 7-9%, y la diferencia en el alivio de los síntomas molestos fue del 8-9%. Con el rimegepant, la diferencia entre ambos grupos, en cuanto al alivio del dolor a las dos horas de haber recibido las dosis, fue del 10% y del 8%, respectivamente.

Todos los estudios también evaluaron los gepantes en otros criterios de valoración, incluyendo la ausencia sostenida de dolor, entre 2 y 24 horas después de la dosis. En la mayoría de los estudios sobre las dosis de gepantes, aunque no en todos, se observaron diferencias significativas con el placebo. Los estudios también revelaron que la eficacia de los gepantes puede ser menor en determinados grupos de pacientes, como en hombres o adultos de 65 años o más.

Evidencia de la seguridad de los gepantes
El ubrogepant, el rimegepant y el zavegepant son gepantes de segunda y tercera generación que son químicamente diferentes de la primera generación de estos fármacos [24, 25]. El desarrollo de los primeros gepantes se interrumpió debido a la preocupación por el daño hepático.

La seguridad de ubrogepant, rimegepant y zavegepant se evaluó en ensayos aleatorizados, doble ciego controlados con placebo, así como en estudios de extensión abiertos de un año de duración [26-28]. En general, en comparación con el placebo, el tratamiento con cualquier gepante se asoció con varios efectos adversos, incluyendo náuseas y somnolencia (sueño). Por ejemplo, el 2% de los participantes que recibieron rimegepant informaron haber tenido náuseas, en comparación con el 0,4% de los que recibieron placebo.

En comparación con el placebo, el tratamiento con los fármacos orales ubrogepant y rimegepant se asoció con mayor frecuencia a mareos y dolor abdominal. Más participantes que recibieron el aerosol nasal zavegepant presentaron trastornos del gusto, molestias nasales y vómitos comparado con los del grupo placebo. Además, el tratamiento con gepantes se ha asociado a reacciones de hipersensibilidad graves, como anafilaxia, dificultad para respirar e hinchazón de la boca, la lengua y la garganta.

Cabe destacar que, aunque los gepantes que se han aprobado son más seguros que los fármacos de primera generación, persiste inquietud por los efectos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares, así como por el daño hepático [29-31].

En este contexto, es importante señalar que la mayoría de los participantes en todos los ensayos clínicos eran jóvenes y sanos; se excluyó a las personas con enfermedades cardiovasculares graves. Aunque la FDA afirmó que ninguno de los estudios mostraba una “señal clara de seguridad”, aún no se dispone de datos suficientes a largo plazo sobre la seguridad de los gepantes (es decir, datos sobre su uso durante un período de siete años). Además, no se sabe lo suficiente sobre la seguridad de los gepantes durante el embarazo, lo cual es relevante, debido a la prevalencia de la migraña entre las mujeres en edad fértil.

Qué hacer
Si sufre ataques de migraña, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen recomienda que no utilice gepantes durante siete años. Aún no se dispone de información adecuada sobre su seguridad y eficacia, en comparación con otros medicamentos para la migraña.

Para aliviar los síntomas agudos de la migraña, pruebe primero con paracetamol o un antiinflamatorio no esteroideo. Si estos medicamentos no alivian adecuadamente el dolor, consulte con su médico sobre los triptanes y otras opciones de tratamiento.