Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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No Usar Durante Siete Años como tratamiento de mantenimiento para el asma.
Uso Limitado en pacientes con EPOC grave y exacerbaciones no controladas con un inhalador de doble ingrediente.
El furoato de fluticasona, umeclidinio y vilanterol (Trelegy Ellipta) es un inhalador de polvo seco, de dosis fija, que se administra una vez al día y contiene fármacos de tres clases: furoato de fluticasona, un corticosteroide inhalado (CSI); umeclidinio, un antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP o long-acting beta agonist); y vilanterol, un agonista beta de acción prolongada (LABA o long-acting beta agonist) [1]. En 2017, la FDA aprobó por primera vez este fármaco combinado, como tratamiento de mantenimiento para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En 2020, el inhalador de triple ingrediente recibió la aprobación suplementaria como tratamiento de mantenimiento para el asma en pacientes mayores de 18 años [2]. Está disponible como inhalador de dosis baja (100 microgramos [mcg] de corticosteroide inhalado, 62,5 mcg de antagonista muscarínico de acción prolongada, 25 mcg de agonista beta de acción prolongada) o de dosis alta (200 mcg de corticosteroide inhalado, 62,5 mcg de antagonista muscarínico de acción prolongada, 25 mcg de agonista beta de acción prolongada).
Un inhalador Trelegy Ellipita, que dura aproximadamente un mes, cuesta unos US$658; es uno de los 15 medicamentos que figura en la actual ronda de negociaciones de precios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Los precios negociados entrarán en vigor en 2027.
La ventaja de un inhalador con tres ingredientes es la comodidad, ya que permite administrar tres fármacos en un solo inhalador. Una advertencia importante es que muchos de los estudios que respaldan los beneficios de Trelegy Ellipta fueron financiados por su fabricante.
La FDA ha aprobado un inhalador similar de triple ingrediente, con corticosteroides inhalados, antagonistas muscarínicos de acción prolongada y agonistas beta de acción prolongada, para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC: Breztri Aerosphere. Este inhalador no está aprobado para el asma.
Los componentes de Trelegy Ellipta se asocian a efectos adversos graves, incluyendo un mayor riesgo de padecer infecciones por Candida albicans en la boca y la faringe [1], glaucoma y cataratas, y de agravar las infecciones ya existentes. El tratamiento con la combinación triple también puede producir efectos cardiovasculares clínicamente relevantes en algunos pacientes, incluyendo el aumento de la presión arterial y arritmias cardíacas.
Aunque Trelegy Ellipta se ha aprobado de forma generalizada como tratamiento de mantenimiento de la EPOC, solo se debe considerar en pacientes cuyas exacerbaciones de la EPOC no se controlan adecuadamente con terapia dual, como con un corticosteroide inhalado y un agonista beta de acción prolongada [3, 4]. En estos pacientes, el tratamiento con un inhalador de triple ingrediente puede ser beneficioso para la función pulmonar y la calidad de vida. Por este motivo, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen ha designado a Trelegy Ellipta como de Uso Limitado, en pacientes con EPOC grave y exacerbaciones inadecuadamente controladas con un inhalador de doble ingrediente.
El beneficio terapéutico de Trelegy Ellipta como tratamiento de mantenimiento del asma, así como su seguridad a largo plazo para esta indicación, no se han demostrado adecuadamente, como se expone con más detalle a continuación [5, 6]. Por lo tanto, hemos designado a Trelegy Ellipta como No Usar Durante Siete Años como tratamiento de mantenimiento para el asma.
Trelegy Ellipta para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC
Las tres clases de fármacos de los inhaladores de triple ingrediente están aprobadas para el tratamiento de la EPOC, ya sea como componente de un producto de doble combinación o como monoterapia. Para la aprobación de Trelegy Ellipta para la EPOC, se evaluaron su eficacia y seguridad en tres ensayos clínicos [7].
Dos de los ensayos fueron aleatorizados, de doble ciego y de 12 semanas de duración. Ambos ensayos, cada uno con 619 participantes, constataron que la función pulmonar de los participantes adultos con EPOC tratados con furoato de fluticasona, vilanterol y umeclidinio, mejoró significativamente, en comparación con los que recibieron furoato de fluticasona/vilanterol y placebo.
El tercer ensayo, un ensayo aleatorizado, de doble ciego, con una duración de 52 semanas y 10.355 participantes, reveló que los pacientes tratados con los componentes de Trelegy Ellipta presentaban mejoras significativas en la función pulmonar, así como un aumento significativo en la calidad de vida relacionada con la salud, y una disminución notable en las tasas anuales de exacerbaciones moderadas o graves, en comparación con los participantes que recibieron solo dos componentes (furoato de fluticasona/vilanterol o umeclidinio/vilanterol). Sin embargo, en comparación con el tratamiento con solo furoato de fluticasona/vilanterol, el tratamiento con los tres componentes de Trelegy Ellipta no redujo significativamente la tasa anual de exacerbaciones graves.
También se observó que en los dos ensayos de 12 semanas de duración la tasa de eventos adversos, como cefaleas, tos y diarrea, fue comparable entre los grupos, aunque ligeramente más frecuentes con la adición de umeclidinio que con el tratamiento con solo furoato de fluticasona/vilanterol [8].
El ensayo de seguridad de 52 semanas mostró que, entre los participantes que recibieron el inhalador de triple ingrediente, se produjeron eventos adversos adicionales, incluyendo infecciones (como infecciones de las vías superiores, neumonía, bronquitis, gripe o infecciones del tracto urinario), candidiasis oral, dolor articular o estreñimiento. Sin embargo, durante el período de tratamiento, las muertes por accidentes cardiovasculares fueron menos frecuentes entre los que recibieron Trelegy Ellipta (0,54 por 100 pacientes-año), que entre los que recibieron fluticasona furoato/vilanterol (0,78) o umeclidinio/vilanterol (0,94).
Lamentablemente, no hay datos adecuados provenientes de ensayos aleatorizados y controlados que comparen entre sí la eficacia y la seguridad de las distintas combinaciones de corticosteroides inhalados, antagonistas muscarínicos de acción prolongada y agonistas beta de acción prolongada, para el tratamiento de la EPOC [9].
Un metaanálisis, que incluyó datos de 21.809 pacientes con EPOC, no detectó diferencias significativas en los resultados de eficacia (como el riesgo de exacerbación) ni en los de seguridad (como la neumonía, los eventos adversos cardiovasculares graves o la mortalidad por cualquier causa) de estos tratamientos de triple combinación para la EPOC, aunque los investigadores concluyeron que Trelegy Ellipta presentó el mejor perfil de eficacia entre los inhaladores de triple ingrediente aprobados en EE UU [10].
Además, según dos estudios observacionales retrospectivos, basados en datos de facturas de seguros estadounidenses, los pacientes adultos con EPOC que iniciaron el tratamiento con Trelegy Ellipta presentaron tasas más bajas de exacerbaciones moderadas o graves, que los pacientes que iniciaron el tratamiento con otro inhalador triple: la combinación de budesonida, glicopirrolato y fumarato de formoterol administrada dos veces al día y comercializada como Breztri Aerosphere [11, 12].
Uno de estos estudios, financiado por el fabricante de Trelegy Ellipta, también reveló que los pacientes tratados con Trelegy Ellipta tenían un riesgo significativamente menor de mortalidad por cualquier causa, que los que fueron tratados con Breztri Aerosphere [13].
Trelegy Ellipta para el tratamiento de mantenimiento del asma
La aprobación de Trelegy Ellipta para el tratamiento del asma se basó en un ensayo aleatorizado de doble ciego, en el que participaron 2.436 adultos que no lograban controlar el asma adecuadamente con un tratamiento combinado de corticosteroides inhalados y agonistas beta de acción prolongada [14].
El ensayo (que duró entre 24 y 52 semanas), demostró que el tratamiento con el producto de inhalación de triple ingrediente produjo mejoras estadísticamente significativas en la función pulmonar, en comparación con el tratamiento con solo furoato de fluticasona/vilanterol. Los datos sobre la calidad de vida relacionada con la salud también favorecieron a Trelegy Ellipta; sin embargo, la tasa anual media de exacerbaciones (0,31) fue la misma para los participantes que recibieron el producto de combinación triple que para los tratados con la combinación doble.
Los eventos adversos fueron comparables entre el inhalador de triple ingrediente y el de fluticasona furoato/vilanterol [15]. Por ejemplo, el 5% de los participantes que recibieron dosis altas y el 9% que recibieron dosis bajas de Trelegy Ellipta notificaron dolores de cabeza, en comparación con el 6% y el 7%, respectivamente, entre los que recibieron dosis altas y bajas de furoato de fluticasona/vilanterol. Entre los eventos adversos más frecuentes se registraron infecciones (como resfriado común, bronquitis, infecciones [virales] de las vías respiratorias, sinusitis, rinitis, infecciones de las vías urinarias o gripe) y dolor de espalda.
En el tratamiento del asma, no se ha establecido el beneficio terapéutico de Trelegy Ellipta comparado con el de los inhaladores de doble ingrediente [16] ni con otros inhaladores de triple ingrediente [17]. Por ejemplo, varios estudios muestran que, aunque el tratamiento con Trelegy Ellipta ocasionó cierta mejora en el control del asma, no todas estas mejoras fueron significativas o clínicamente significativas [18]. Cabe destacar que el tratamiento con Trelegy Ellipta no produjo diferencias en la calidad de vida relacionada con el asma o en el control del asma de forma consistente.
Por ejemplo, un estudio aleatorizado y de doble ciego, financiado por el fabricante de Trelegy Ellipta, que incluyó a 2.439 participantes, reveló que la adición de umeclidinio al tratamiento con solo furoato de fluticasona/vilanterol mejoró la función pulmonar de los pacientes con asma, pero no produjo reducciones significativas en las exacerbaciones moderadas o graves [19].
Del mismo modo, un ensayo no cegado, en el que solo participaron 35 personas, demostró que cambiar el tratamiento con un corticosteroide inhalado y un agonista beta de acción prolongada por Trelegy Ellipta aportó resultados contradictorios [20]. Es importante destacar que el 35% de los pacientes que habían cambiado a dosis altas de Trelegy Ellipta siguieron teniendo un control deficiente de los síntomas del asma.
Además, aunque una de las ventajas pregonadas de un único inhalador combinado es su comodidad, otro estudio financiado por el fabricante de Trelegy Ellipta encontró que, al cabo de un año, solo el 26% de los pacientes persistieron en el tratamiento con el inhalador único un año, en comparación con el 15% de los que utilizaron múltiples inhaladores para el tratamiento con triple fármaco [21].
Qué hacer
El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen recomienda que solo considere Trelegy Ellipta como tratamiento de mantenimiento para la EPOC si sus síntomas no se controlan adecuadamente con un tratamiento dual, como una combinación de un corticosteroide inhalado y un agonista beta de acción prolongada. Sin embargo, para el tratamiento de mantenimiento para el asma, le recomendamos que no utilice Trelegy Ellipta hasta que se haya establecido su beneficio y seguridad a largo plazo.
No cambie la dosis ni deje de tomar Trelegy Ellipta —ni ningún otro medicamento para la EPOC o el asma— sin consultar antes a su médico.
Referencias
[1]En el texto original decía falange, pero pensamos que es un error.