Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Puede ser de ayuda
Para los lactantes prematuros con retinopatía por la prematuridad, el aflibercept puede ser menos eficaz que la fotocoagulación con láser, según una evaluación a corto plazo. También, al decidir qué tratamiento utilizar, se debería tomar en cuenta el riesgo de recurrencia —que parece ser un poco más alto con el aflibercept—, las muchas incertidumbres sobre los efectos adversos a largo plazo del medicamento, su eficacia frente a las deficiencias visuales y las desventajas prácticas de las opciones de tratamiento disponibles.
En la práctica, cuando se necesita un tratamiento, el aflibercept es una opción para considerar, sobre todo si no se puede realizar la fotocoagulación con láser.
EYLEA – aflibercept solución para inyección intravítrea
Bayer
Los lactantes prematuros nacen antes de que se complete la vascularización retiniana, lo que en ocasiones provoca que padezcan una forma de retinopatía que incluye una fase vasoproliferativa [1-4]. Si bien en el 85% de los casos esta “retinopatía del prematuro” se resuelve sin tratamiento, en ocasiones provoca trastornos visuales a largo plazo o incluso ceguera.
Aproximadamente un 30% de los lactantes que nacen antes de la semana 31 de gestación tienen retinopatía, pero solo alrededor de un 30% de los casos requieren tratamiento. Se recomienda hacer pruebas durante las primeras semanas de vida a todos los lactantes que hayan nacido antes de la semana 31 de gestación o en los que nacieron con un peso de 1.250 gramos o menos [1-4].
Fotocoagulación con láser: el tratamiento de referencia.
Cuando se considera que se requiere tratamiento, la opción habitual es la fotocoagulación con láser que ha demostrado aportar un beneficio a largo plazo sobre la visión [1-5]. Este procedimiento se realiza en un quirófano, por lo general bajo anestesia general y tarda entre 60 y 90 minutos en promedio.
Además de los efectos adversos de la anestesia general que incluyen paro cardíaco, los efectos adversos a corto plazo de la fotocoagulación con láser incluyen quemaduras en la córnea o el iris, hemorragia intraocular y aumento de la presión intraocular. A largo plazo, también puede provocar disminución de la visión periférica, miopía, estrabismo y cataratas [1-5].
En la Unión Europea, el ranibizumab, un anticuerpo monoclonal que se dirige contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), está autorizado para tratar a lactantes prematuros con retinopatía de la prematuridad [6]. El sistema de seguro médico francés no lo cubre para este problema (por eso no evaluamos este producto cuando fue autorizado) debido a la baja calidad metodológica de su evaluación comparativa y a la incertidumbre sobre sus efectos adversos a largo plazo, en particular sobre el desarrollo neurológico [4, 6].
El aflibercept, otro inhibidor de VEGF, se autorizó inicialmente en la Unión Europea para tratar diferentes trastornos visuales en adultos, en particular la enfermedad macular [4]. Ahora también está autorizado para tratar a algunos lactantes prematuros con retinopatía de la prematuridad.
Es posible que sea menos eficaz que la fotocoagulación con láser y no se ha demostrado que mejore la visión a largo plazo.
Los datos de las evaluaciones clínicas del aflibercept para tratar este problema provienen principalmente de dos ensayos clínicos de “no inferioridad” aleatorizados sin enmascaramiento versus la fotocoagulación con láser [3, 4, 7]. Estos ensayos clínicos incluyeron a un total de 233 lactantes prematuros, todos con retinopatía. Todos habían nacido antes de las 33 semanas de gestación y la mitad antes de las 27 semanas de gestación. Al comienzo del tratamiento, la media de edad era de 10 semanas [3-5, 7].
Ningún ensayo clínico utilizó la agudeza visual como un criterio de valoración [3-5, 7]. Al año de edad, la proporción de participantes sin retinopatía que requiriera tratamiento y sin daño ocular estructural, como desprendimiento de retina (el criterio principal de valoración), era de aproximadamente un 80% en los grupos de aflibercept y de fotocoagulación con láser. Pero los resultados no alcanzaron el umbral fijado en los protocolos para la “no inferioridad” del aflibercept en comparación con la fotocoagulación con láser, lo que significa que el aflibercept puede tener una eficacia inferior, como se definió con este criterio de valoración [3-5, 7].
La incidencia de recurrencia pareció ser un poco mayor en los grupos aflibercept que en los grupos de fotocoagulación con láser: en un ensayo clínico, la recurrencia antes del primer año se reportó en el 40% versus el 30% de los pacientes, y en el 31% versus el 26% en el otro ensayo clínico [5, 7]. Estas recurrencias parecieron ocurrir más tarde en el grupo aflibercept [5, 7]. Según el reporte de la evaluación que publicó la EMA, no se puede descartar un “riesgo de pérdida de oportunidad” con el aflibercept [3].
De los 113 lactantes prematuros incluidos en uno de los dos ensayos clínicos, se inscribió a 100 en un estudio posterior de seguimiento [4]. A los dos años, aproximadamente un 6% de los participantes padecieron desenlaces oculares estructurales “desfavorables”, como desprendimiento de retina o lesión macular, sin diferencia entre los grupos de los tratamientos [4].
Los diferentes perfiles de efectos adversos del aflibercept y de la fotocoagulación con láser. El perfil de efectos adversos del aflibercept en inyecciones intravítreas incluye, en particular: hemorragia conjuntiva y dolor ocular, aumento de la presión intraocular, miodesopsia, queratitis puntiforme y cataratas; y, con menos frecuencia, endoftalmitis, desprendimiento de retina y, en algunos casos, ceguera [8,9]. Los inhibidores del VEGF se difunden fuera del ojo tratado y pueden provocar eventos arteriales tromboembólicos, hipertensión, insuficiencia cardíaca y reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas graves [8, 9].
En los dos ensayos clínicos presentados arriba, cuatro lactantes en los grupos aflibercept murieron, versus ninguno en los grupos de fotocoagulación con láser [3-5]. Las causas de la muerte fueron displasia broncopulmonar (dos casos), bronquiolitis (un caso) y fallo multiorgánico (un caso): todos se atribuyeron a la prematuridad. Los efectos adversos de los tratamientos fueron los esperados y todos se habían descrito previamente.
Los principales efectos adversos reportados con más frecuencia en los grupos aflibercept que en los de fotocoagulación con láser fueron hemorragia conjuntival y aumento de la presión intraocular. Los eventos adversos reportados con más frecuencia en los grupos de fotocoagulación con láser incluyeron hemorragia retiniana, edema palpebral, conjuntivitis, astigmatismo y estrabismo [3-5,7].
Los investigadores atribuyeron al aflibercept un caso de oclusión arterial retiniana en un lactante prematuro [3]. Sigue existiendo incertidumbre sobre los efectos adversos a largo plazo del aflibercept, en particular sobre el desarrollo neurológico [3,4].
Se han reportado trastornos del desarrollo neurológico en lactantes con retinopatía del prematuro tratados, fuera de indicación, con inyecciones intravítreas de bevacizumab (otro inhibidor de VEGF) [3].
Se administra en la cama del lactante prematuro, pero por lo general bajo anestesia general.
La inyección intravítrea de aflibercept se puede administrar en la cama del lactante prematuro, a veces bajo anestesia local [4].
Sin embargo, en uno de los ensayos clínicos descritos arriba, el 44% de los lactantes prematuros en el grupo aflibercept recibieron el tratamiento bajo anestesia general (de duración no especificada), versus el 66% en el grupo de fotocoagulación con láser [4].
En los lactantes prematuros, el aflibercept se administra usando el dispositivo dosificador Picleo, que se diseñó para administrar la dosis recomendada de 0,4 mg de aflibercept, es decir, 0,01 ml de solución [3]. El dispositivo se une directamente a la jeringa y la inyección se administra presionando un botón. Tanto el dispositivo dosificador como la jeringa Eylea son descartables [3, 4, 10].
Sería menos ineficiente que el medicamento estuviera disponible en un formato que contenga un volumen de la solución de aflibercept que se ajuste mejor a la dosis que se usa en los recién nacidos.
En la práctica, en los lactantes con retinopatía del prematuro que hay que tratar, el aflibercept es una opción para considerar, sobre todo cuando no se puede practicar la fotocoagulación con láser.
Revisión de la literatura hasta el 5 de diciembre de 2024
En respuesta a nuestra solicitud de información, Bayer Healthcare no nos proveyó documentación sobre su producto.