Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Los antidepresivos de la clase de los inhibidores “selectivos” de la recaptación de serotonina (ISRS) conllevan un riesgo de efectos adversos, como alteraciones del sueño, mareos, convulsiones e hipotensión, que puede provocar desmayos, accidentes o caídas. El citalopram y el escitalopram también pueden prolongar el intervalo QT, un factor de riesgo para torsade des pointes y muerte súbita [1].
La venlafaxina, un antidepresivo de la clase de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), también puede provocar estos efectos adversos, incluyendo los efectos cardíacos [2].
Estos efectos adversos ¿hasta qué punto provocan lesiones?
Una muestra representativa de datos del sistema de servicios médicos franceses.
Quisimos responder a este interrogante aplicando a los antidepresivos la misma metodología que utilizó un equipo de Burdeos para demostrar el riesgo de hospitalización por lesiones asociadas al uso de neurolépticos antieméticos, como la metopimazina o la domperidona [3,4].
El estudio se basó en adultos de la “Muestra general de beneficiarios de seguros médicos” (EGB, por sus siglas en francés), diseñada y desarrollada por la Caja nacional del seguro médico de Francia (CNAM, por sus siglas en francés) para representar a aproximadamente un 1% de la población cubierta por el seguro médico obligatorio [5].
Se estimó la exposición a un medicamento a partir de los datos de reembolsos para el período 2011-2018 [5]. Las hospitalizaciones por lesiones (diagnóstico primario o secundario) se identificaron mediante la base de datos nacional de altas hospitalarias de Francia (el PMSI, por sus siglas en francés). Cada paciente actuó como su propio control, siguiendo el método de serie de casos autocontrolados [5].
El término “lesión” se usó para cubrir cualquiera de los siguientes eventos, tanto intencionales como accidentales: traumatismos, incluyendo fracturas; accidentes de transporte; caídas y saltos desde altura; lesiones provocadas por un objeto en movimiento; y choques con vehículos motorizados [5].
Los medicamentos estudiados fueron el escitalopram y la venlafaxina, cuyos efectos adversos son desproporcionados respecto del beneficio esperado, y la paroxetina que es un antidepresivo de elección para tratar muchos problemas [6].
Escitalopram: lesiones, incluyendo fracturas.
El estudio incluyó a 1.482 pacientes expuestos al menos una vez a 20mg de escitalopram y hospitalizados al menos una vez por una lesión [5]. La mediana de edad de los pacientes fue de 52 años, y el 58% eran mujeres.
La incidencia de hospitalización por una lesión fue mayor durante las primeras dos semanas de exposición a 20mg de escitalopram (que se determinó mediante la fecha en que se dispensó en la farmacia de la comunidad) que durante los períodos sin exposición. Esta diferencia fue estadísticamente significativa, con un riesgo relativo estimado (RR) de aproximadamente 1,4 (intervalo de confianza del 95% [IC95]: 1,2-1,8).
Un análisis que se limitó a las hospitalizaciones por fracturas (diagnóstico principal o secundario) en 737 pacientes con una mediana de edad de 57 años aportó resultados similares, con una incidencia más alta durante las primeras dos semanas de exposición a 20mg de escitalopram que durante los períodos sin exposición (RR estimado de aproximadamente 1,5; IC95: 1,1-2,0).
El análisis del riesgo de hospitalización por una lesión con 10mg de escitalopram también mostró una incidencia mayor durante las primeras dos semanas de exposición en 4.860 pacientes con una mediana de edad de 50 años: RR estimado de aproximadamente 1,2 (IC95: 1,1-1,4).
También con la paroxetina y la venlafaxina.
De igual manera, la incidencia de hospitalización por una lesión fue mayor durante las primeras dos semanas de exposición a 20mg de paroxetina en 4.112 pacientes con una mediana de edad de 58 años: RR estimado de aproximadamente 1,5 (IC95: 1,4-1,7).
Se obtuvieron resultados similares con 75mg de venlafaxina en 1.986 pacientes con una mediana de edad de 53 años: RR estimado de aproximadamente 1,3 (IC95: 1,1-1,6).
Los resultados concuerdan con los de diferentes estudios ejecutados en otros países.
En 2018, una revisión sistemática identificó 23 estudios epidemiológicos sobre el riesgo de fracturas asociadas a la exposición a un antidepresivo ISRS o IRSN, de los cuales 10 cubrieron a los ISRS. En estos estudios, entre los factores de confusión que se tomaron en cuenta figuró la exposición simultánea a benzodiacepinas u otros medicamentos sedantes [7].
Estos 10 estudios involucraron a adultos de Europa, América del Norte y Taiwán, y mostraron un aumento del riesgo de fracturas con los ISRS (todos esos medicamentos combinados), con una diferencia estadísticamente significativa en 9 de los 10 estudios. El riesgo relativo estuvo entre 1,1 y 2,4, y en general fue de aproximadamente 1,7 en los dos estudios con más potencia [7]. El riesgo relativo pareció ser independiente de la edad y fue similar en mujeres y hombres.
Esta revisión identificó un único estudio que se consideró que tenía una buena calidad metodológica y que analizó a los ISRS individualmente. Este estudio del Reino Unido cubrió solo a la venlafaxina: se observó un cociente de riesgos ajustado (HR) del riesgo de fractura de 1,8 (IC95: 1,6-2,2) [7,8].
Un estudio ejecutado en América del Norte, el Reino Unido y Taiwán, publicado en 2020, incluyó a aproximadamente 90.000 pacientes de 65 años o mayores. Mostró un riesgo general mayor de fractura con los ISRS que con los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina [9]. El riesgo pareció ser mayor con el citalopram, el ISRS que se usó con más frecuencia en este estudio, y con el escitalopram.
El riesgo de fractura fue aproximadamente el doble en los ensayos clínicos comparativos.
En 2021, un Grupo Cochrane de Revisión publicó una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados comparativos del uso de ISRS en pacientes con ictus, que se ejecutaron para examinar los posibles efectos de estos medicamentos sobre la recuperación neurológica, independientemente de su efecto sobre el estado de ánimo [10].
La incidencia de fracturas se reportó en las publicaciones de seis ensayos clínicos de buena calidad, que incluyeron a aproximadamente 6.000 pacientes y que duraron de tres a seis meses. Las fracturas fueron aproximadamente dos veces más frecuentes en los grupos tratados con ISRS que en los grupos placebo (3,0% versus 1,3%); RR estimado de 2,4 (IC95: 1,6-3,4). En estos ensayos clínicos, el ISRS que se evaluó con más frecuencia fue la fluoxetina [10].
Además, en general, no se demostró que los ISRS promovieran la recuperación neurológica tras un ictus, más allá de su efecto placebo [10].
A finales de 2024, los resúmenes de las características de los productos (RCP) de estos medicamentos estaban incompletos, y en cada país eran algo diferentes [11-13].
Un conjunto de evidencia que concuerda, sin diferencias reales entre los ISRS. En resumen, los ensayos clínicos de doble ciego controlados con placebo sobre el uso de ISRS en pacientes con ictus, que duraron algunos meses —para los cuales la depresión no fue un criterio de inclusión— mostraron un riesgo mayor de fracturas en los grupos ISRS que en los grupos placebo.
Los estudios epidemiológicos mostraron un aumento del riesgo de fracturas con los ISRS, incluso después de tener en cuenta el tratamiento simultáneo con sedantes. El riesgo de hospitalización por fracturas u otras lesiones fue mayor a partir de las primeras dos semanas del tratamiento con un ISRS. No parece haber una diferencia real entre los diferentes ISRS a este respecto. El riesgo de fracturas u otras lesiones parece ser del mismo orden de magnitud con la venlafaxina que con los ISRS.
En la práctica, este conjunto de evidencia, que proviene de fuentes complementarias, no especifica el o los mecanismos que provocan estas fracturas y otras lesiones, y no aporta argumentos nuevos para elegir un antidepresivo u otro. Sin embargo, sí es importante para decidir si se iniciará un tratamiento con un antidepresivo. Es otro factor que se debe considerar, además de los riesgos de síntomas de abstinencia y de los demás efectos adversos de estos medicamentos.
Cuando se decide empezar un tratamiento con un antidepresivo, el riesgo de traumatismos y de fracturas, aún si no se menciona en el RCP, justifica que se aconseje a los pacientes que ejerzan precaución y que implementen medidas preventivas desde el inicio.
Además, en vista de estos datos, si un paciente que está tomando o que ha tomado recientemente un antidepresivo ISRS o venlafaxina presenta un traumatismo, se debería investigar si la lesión se relaciona con un medicamento.
Revisión de la literatura hasta el 23 de septiembre de 2024