Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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No redujo la mortalidad ni mejoró la calidad de vida
Nada nuevo
Se ejecutó un ensayo clínico controlado con placebo que incluyó a aproximadamente 5000 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección reducida, que estaban estabilizados después de un episodio reciente de descompensación cardíaca. El vasodilatador vericiguat redujo levemente la proporción de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca (27% frente al 30% en el grupo placebo), pero no redujo la mortalidad ni mejoró la calidad de vida. Estos datos se deben sopesar con los efectos adversos del vericiguat: principalmente hipotensión, que ocasiona mareos, así como anemia y trastornos gastrointestinales.
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Comparar antes de decidir
En aproximadamente la mitad de los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca crónica, la fracción de eyección ventricular se “reduce”, es decir, está por debajo del 40% en una ecocardiografía. El tratamiento —que incluye un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante del receptor 2 de angiotensina (BRA), un betabloqueante y, en algunos casos, un diurético— ha demostrado ser eficaz para reducir la incidencia del empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y la mortalidad en estos pacientes. A pesar de recibir el tratamiento “optimizado”, los pacientes pueden padecer episodios de descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca que, en ocasiones, son mortales. Una vez que se ha estabilizado el estado del paciente, el tratamiento se basa en los mismos principios que antes de la descompensación [1,2].
¿Qué hay de nuevo?
El vericiguat estimula la guanilato ciclasa, una enzima involucrada en la síntesis del guanosín monofosfato cíclico (GMPc), un vasodilatador que participa en la contractilidad cardíaca. El vericiguat pertenece a la misma categoría farmacológica que el riociguat, que está autorizado desde mediados de la década de 2010 para tratar a algunos pacientes con hipertensión pulmonar [3,4].
El vericiguat ha sido autorizado en la UE para tratar a adultos con insuficiencia cardíaca sintomática y fracción de eyección reducida, que estén siendo estabilizados después de un episodio reciente de descompensación cardíaca [3,5]. En el tratamiento de este problema clínico, ¿previene el vericiguat las complicaciones clínicas de la enfermedad, como la descompensación cardíaca? ¿Reduce la mortalidad? ¿Y cuáles son sus efectos adversos?
Un ensayo clínico controlado con placebo con aproximadamente 5000 pacientes. Los principales datos de las evaluaciones clínicas del vericiguat provienen de un ensayo clínico aleatorizado, de doble ciego y controlado con placebo que incluyó a 5050 pacientes de entre 23 y 98 años (la mitad de los cuales tenían 69 años o más). Todos ellos tenían síntomas de insuficiencia cardíaca. Aproximadamente un 60% padecía insuficiencia cardíaca de clase II, según la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), es decir, una leve limitación de la actividad física, pero con comodidad durante el reposo. Los demás tenían una limitación más acentuada de la actividad física (clase III). El promedio de fracción de eyección ventricular fue del 29%. Todos los pacientes habían experimentado un episodio reciente de descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca que ocasionó la hospitalización durante los seis meses previos a su inclusión en el estudio (84% de los pacientes) o la administración intravenosa de un diurético, sin hospitalización, durante los tres meses previos (16%). En la mitad de los pacientes, la descompensación había ocurrido durante el mes previo a su inscripción [3,5-7].
Se aleatorizó a los pacientes para que recibieran vericiguat o un placebo, además de su tratamiento para la insuficiencia cardíaca. Aproximadamente un 91% de los pacientes estaban recibiendo al menos dos medicamentos para tratar la insuficiencia cardíaca: el 73% recibía un inhibidor ECA o BRA, y casi todos tomaban un betabloqueante [3,7].
No se redujo la mortalidad. Tras una mediana de seguimiento de 11 meses, la mortalidad fue de aproximadamente un 21%, sin diferencia entre los grupos [3,6,7].
El criterio principal de valoración estaba compuesto por la ocurrencia de los siguientes eventos: muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Se registró uno de estos episodios en aproximadamente un 36% de los pacientes en el grupo vericiguat, frente al 39% en el grupo placebo (p=0,02). La diferencia observada se debió principalmente a una incidencia más baja de hospitalización por insuficiencia cardíaca en el grupo vericiguat: aproximadamente un 27% de los pacientes, frente al 30% en el grupo placebo (p=0,048; diferencias estadísticamente significativas de acuerdo con el protocolo del ensayo clínico) [3,6,7].
La calidad de vida, que se evaluó usando dos escalas diferentes, pareció ser similar en ambos grupos [7].
Hipotensión sintomática. Es probable que el vericiguat tenga muchos de los mismos efectos adversos que el riociguat, la mayoría de los cuales se relacionan con la vasodilatación, a saber: hipotensión, cefalea, mareos, edema periférico y palpitaciones. También se puede prever que el vericiguat, al igual que el riociguat, provocará trastornos gastrointestinales (incluyendo náuseas y vómitos, diarrea y dispepsia), anemia, epistaxis y hemorragia pulmonar posiblemente mortal. Además, ya que la guanilato ciclasa y el GMPc participan en el metabolismo óseo, es probable que el vericiguat provoque trastornos óseos [4,7].
En el ensayo clínico controlado con placebo descrito arriba, se informó hipotensión sintomática —que, por ejemplo, ocasionó mareos— en el 9,1% de los pacientes en el grupo vericiguat, frente al 7,9% en el grupo placebo. El 4% de los pacientes en el grupo vericiguat padeció síncope, frente al 3,5% en el grupo placebo [7]. Debido al riesgo de hipotensión al inicio del tratamiento, la dosis diaria de vericiguat se va incrementando gradualmente durante un período de aproximadamente un mes. Si el paciente experimenta hipotensión sintomática, se debería considerar reducir temporalmente la dosis o suspender el vericiguat [3,8].
El uso simultáneo de otro vasodilatador, como el sildenafilo —un inhibidor de la fosfodiesterasa 5— o un nitrato orgánico, aumenta el riesgo de hipotensión asociado al vericiguat [3,8].
Anemia y trastornos gastrointestinales. Otros eventos adversos observados más frecuentemente en el grupo vericiguat que en el grupo placebo incluyen anemia (se informó en el 9,6% de los pacientes, frente al 7,4% con el placebo), dispepsia (2,7% frente al 1,1%) y enfermedad por reflujo gastroesofágico (1,7% frente al 0,7%). La incidencia de trastornos óseos como osteoporosis u osteonecrosis no fue mayor con el vericiguat que con el placebo. Sin embargo, su uso clínico no ha sido tan prolongado para descartar este riesgo [3,7].
Es teratogénico en animales. En los estudios con animales, se observó la toxicidad embriofetal del vericiguat, incluyendo malformaciones cardiovasculares, anomalías genitales y mortalidad fetal al usar dosis más altas que las usadas en humanos. No se tienen datos de su uso en mujeres embarazadas [3,7,8].
Por lo tanto, es mejor evitar el uso del vericiguat durante el embarazo, y las mujeres que pudieran quedar embarazadas deberían usar anticonceptivos eficaces durante el tratamiento y durante un mes después de descontinuarlo [7-9].
Evaluaciones en otros sitios
Las organizaciones que evalúan las tecnologías relacionadas con la salud y otros equipos que trabajan independientemente de la industria farmacéutica han analizado los datos de las evaluaciones clínicas del vericiguat para tratar la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida después de un episodio de descompensación reciente. A continuación, reproducimos algunas de las conclusiones a las que llegaron.
Arznei-Telegramm (Alemania). “Añadir vericiguat al tratamiento de referencia reduce levemente la incidencia de la hospitalización por insuficiencia cardíaca en los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que hayan padecido un episodio reciente de descompensación. El vericiguat no es eficaz para reducir la mortalidad y provoca trastornos gastrointestinales e hipotensión con mucha frecuencia. El vericiguat es costoso y solo se puede usar como último recurso para tratar a pacientes menores de 75 años que están estabilizados con el tratamiento de referencia y que hayan experimentado una descompensación recientemente” [10].
The Medical Letter (EE UU). “En los pacientes que padecían insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y que habían sido hospitalizados recientemente por insuficiencia cardíaca o que requirieron tratamiento ambulatorio con un diurético por vía intravenosa, añadir vericiguat (Verquvo) al tratamiento de referencia redujo modestamente el riesgo de que se presentara un criterio de valoración compuesto: muerte por causas cardiovasculares o una primera hospitalización por insuficiencia cardíaca (…). Se necesitan datos sobre su eficacia a largo plazo” [11].
En la práctica
Los datos de un ensayo clínico ejecutado con aproximadamente 5000 pacientes no demostraron que el vericiguat reduzca la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección reducida, que estaban estabilizados después de un episodio reciente de descompensación cardíaca. Se observó un descenso de la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca, pero no hubo ninguna mejora en la calidad de vida. Al sopesarlo con sus efectos adversos (hipotensión con consecuencias posiblemente graves, así como anemia y trastornos gastrointestinales), el vericiguat no constituye un avance terapéutico para estos pacientes.
En respuesta a nuestra solicitud de información, Bayer Healthcare no nos proveyó documentación sobre su producto.
Revisión de la literatura hasta el 18 de octubre de 2022