Humana es una de las empresas de seguros de salud más grandes de EE UU, y Rite Aid es una farmacia que al parecer infló los precios de los medicamentos al solicitar los reembolsos a Humana. Últimamente, los tribunales han tenido que resolver varios casos similares, por ejemplo, en marzo 2022, varios planes de Blue Cross y Blue Shield de distintos estados presentaron una demanda contra Walgreens Boots Alliance. Hace dos años, otro grupo de planes de Blue Cross y Blue Shields presentó una demanda contra CVS Health y su cadena de farmacias. A continuación, hacemos un resumen de como Ed Silverman describe la polémica [1].

Según Silverman, “estas batallas legales reflejan una pieza más de un sistema de precios farmacéuticos opaco y complicado en el que participan las compañías farmacéuticas, las aseguradoras de salud, los gestores de beneficios de farmacia, los mayoristas y las farmacias. El sistema ha irritado a los consumidores y a los responsables políticos, y ha logrado que el precio de los medicamentos se convierta en un problema político cada vez más controvertido e intratable”.

Cuando el beneficiario de un seguro de salud acude a la farmacia para surtir una receta, la farmacia solicita el reembolso a la aseguradora por el precio “usual y acostumbrado” que debe ser igual o inferior a lo que pagaría en efectivo una persona no asegurada. En este caso, Rite Aid facturó los medicamentos a Humana a precios más altos de los que cobraba a los pacientes no asegurados o que pagaban en efectivo.

Rite Aid dice que el árbitro que determinó que debía pagar US$123 millones a Humana cometió errores y que piensa solicitar que un tribunal federal anule la sentencia.

Algunos consumidores también han interpuesto demandas contra Rite Aid por cobros excesivos.

Según los expertos, todo esto se debe, al menos en parte, a que el precio “usual y acostumbrado” no está basado en la realidad, y no hay consenso sobre cómo establecer los precios de los medicamentos. Cada contrato utiliza un método es diferente y todos los contratos están bajo llave.