Ensaios Clínicos e Ética

Na última década ou aproximadamente, tenho ministrado um seminário sobre abusos envolvendo participantes de pesquisas com seres humanos. Quando comecei a me preparar para o seminário, presumi que seria simples encontrar literatura de bioética. Afinal, abusos como o estudo da sífilis de Tuskegee e os estudos de hepatite de Willowbrook desempenharam um papel desproporcional na emergência da bioética como campo. O que descobri, no entanto, foi que relatos acadêmicos até mesmo dos casos mais icônicos eram frequentemente surpreendentemente difíceis de encontrar. Na melhor das hipóteses, o registro é escasso. Na pior, é distorcido e factualmente incorreto.

Considere, por exemplo, os estudos patrocinados pela CIA, conduzidos por Ewen Cameron, em pacientes psiquiátricos do Instituto Allan Memorial, em Montreal, durante as décadas de 1950 e 1960 [1]. Sem seu consentimento, os pacientes foram submetidos às massivas e repetidas sessões de terapia de choque; eles eram dopados com LSD e outras drogas; e então, eram colocados em coma por semanas ou até mesmo meses. Uma vez que os pacientes fossem “despadronizados” ou completassem a lavagem cerebral, Cameron tentava reconstruí-los psicologicamente através de um processo por ele intitulado “direcionamento psíquico”, no qual eram forçados a ouvir instruções gravadas, em repetição, por até 18 horas por dia. Cameron destruiu a vida de seus participantes, muitos dos quais eram excepcionalmente vulneráveis e não atingiu nada de valor científico. Seu trabalho é um catálogo de exploração e abuso. Ainda assim, não há nenhuma análise compreensiva acerca dos estudos de Cameron a ser encontrada na literatura de bioética.

Uma história semelhante poderia ser contada sobre um escândalo mais recente, hoje esquecido: o estudo de transplante de medula óssea no Fred Hutchinson Cancer Research Center, conhecido como Protocol 126 [2]. Por 12 anos, pesquisadores em Seattle tentaram um transplante experimental de medula óssea envolvendo depleção de células T em pacientes com leucemia e linfoma. Os participantes não foram plenamente informados sobre os riscos, que se revelaram consideráveis. Tampouco foram informados de que os investigadores tinham conflitos de interesse significativos. Quando o estudo terminou, todos, exceto dois dos 82 participantes, estavam mortos, sendo que pelo menos 20 deles morreram por falha do enxerto. Se esses pacientes tivessem recebido o tratamento padrão, muitos teriam tido uma chance de cura de 60%.

Em 2001, graças aos esforços do oncologista denunciante John Pesando [3], o jornal The Seattle Times publicou uma grande série de reportagens sobre o estudo intitulada “consentimento mal informado”, de Duff Wilson e David Heath. A série foi finalista do Prêmio Pulitzer e recebeu diversos outros prêmios por excelência jornalística, incluindo o George Polk Award de Reportagem Médica. Ainda assim, se alguém quiser examinar esse caso em uma aula de bioética, o único artigo acadêmico disponível é um breve resumo de Robert Nelson na revista IRB.

Na edição mais recente do Hastings Center Report [4], Lauren Wilson e eu publicamos nossa análise de dois estudos de cetamina notoriamente antiéticos conduzidos por médicos de emergência no Hennepin County Medical Center, nosso hospital público local. Quando o repórter do Minnesota Star Tribune, Andy Mannix, revelou os estudos no verão de 2018, a principal questão que gerou indignação pública foi o envolvimento de policiais de Minneapolis na decisão de quando os socorristas deveriam injetar cetamina em pessoas agitadas [5].

As reportagens iniciais de Mannix [6] foram seguidas por uma série de revelações perturbadoras sobre os vínculos entre médicos de emergência da Hennepin Healthcare, o Departamento de Polícia de Minneapolis e a Axon, fabricante de armas de choque Taser. Os estudos de cetamina em Hennepin levantam questões importantes, até então não examinadas, sobre o teste de contenções químicas e armas não letais; ainda assim, sete anos após terem sido revelados pela primeira vez, esses estudos foram em grande parte esquecidos.

É possível montar um programa de ensino com tais casos utilizando artigos de jornais e revistas, podcasts, artigos científicos, investigações da Food and Drug Administration e processos judiciais. Além disso, a memória de alguns abusos foi mantida viva por obras em formato de livro, muitas escritas por historiadores, algumas por denunciantes.

Ainda assim, é impressionante quantos casos notórios são quase totalmente ignorados na literatura de bioética: os estudos de “bactérias no cérebro” na University of California Davis [7], o suicídio de Traci Johnson nos laboratórios da Eli Lilly [8], a morte de Nicole Wan na University of Rochester [9], a exploração de dependentes de ópio hmong por James Halikas na University of Minnesota [10], e os esforços surpreendentes de Robert Heath para “tornar um homem gay heterossexual” por meio de estimulação cerebral profunda na Tulane University [11]. Até mesmo alguns dos abusos mais nítidos foram ignorados por décadas. A historiadora da medicina Susan Reverby chamou a injeção de células cancerígenas em pacientes idosos debilitados no Jewish Chronic Disease Hospital de uma das “santas trindades” [12] das histórias de horror da bioética; ainda assim, levou 45 anos para que um bioeticista, John Arras, escrevesse sobre isso.

Ainda pior é a deturpação dos abusos. Com exceção do estudo da sífilis de Tuskegee, não há escândalo de pesquisa americano do pós-guerra mais formador do que o programa de hepatite de Willowbrook. Entre 1956 e 1972, uma equipe de pesquisadores da New York University infectou deliberadamente crianças institucionalizadas com deficiência intelectual na Willowbrook State School, em Staten Island, com o vírus da hepatite. Como qualquer pessoa que tenha investigado a história de Willowbrook sabe, as condições eram horríveis. Era sujo, fétido, superlotado e com falta de funcionários. Uma reportagem televisiva de 1972 [13] mostrou crianças gemendo, nuas, deitadas em poças de sua própria urina. O senador Robert Kennedy descreveu Willowbrook como um “ninho de cobras”.

Ao contrário de muitos outros escândalos de pesquisa, Willowbrook é discutido em livros didáticos de bioética e módulos de treinamento, geralmente de forma resumida. Ainda assim, esses materiais frequentemente atenuam seus verdadeiros horrores. Exploring Bioethics [14], um módulo do National Institutes of Health para estudantes do ensino médio, afirma que “instalações especializadas com serviços especializados eram comumente vistas como os melhores lugares para crianças com deficiência intelectual, e os pais estavam ansiosos para conseguir vagas para seus filhos nelas, incluindo Willowbrook”. Não exatamente. Essa descrição otimista não apenas distorce as condições reais da instituição, como também omite as medidas extremas que os administradores de Willowbrook tomavam para esconder essas condições dos pais, muitos dos quais eram pobres e desesperados por qualquer tipo de ajuda para seus filhos com deficiência.

Talvez a forma mais impressionante pela qual o programa de hepatite de Willowbrook foi deturpado seja a gravidade dos riscos. Saul Krugman, o arquiteto dos estudos de Willowbrook, defendeu infectar as crianças com hepatite alegando que praticamente toda criança em Willowbrook contrairia hepatite em até um ano de qualquer forma. Por anos, muitos bioeticistas deixaram essa afirmação sem contestação, apesar de evidências publicadas indicarem que o risco real estava entre 30% e 53% [15]. Ainda mais chocante é o fato de que os bioeticistas geralmente apresentaram o estudo de Willowbrook como se Krugman tivesse infectado as crianças apenas com hepatite A. Na realidade, Krugman também conduziu estudos nos quais infectou crianças com hepatite B, uma doença perigosa, potencialmente letal, à qual as crianças em Willowbrook praticamente não tinham risco de contrair fora do estudo.

O que poderia explicar tantas omissões e deturpações generalizadas? À primeira vista, parecem difíceis de explicar. Uma possibilidade é que os bioeticistas (equivocadamente) vejam escândalos de pesquisa como lamentáveis, mas conceitualmente pouco interessantes — mais próximos de negligência médica do que de novos problemas morais. Outra pode ser a dificuldade de obter os fatos sobre os escândalos, especialmente nos Estados Unidos, onde investigações são conduzidas a portas fechadas e processos judiciais frequentemente terminam com acordos de confidencialidade. Ainda outra possibilidade é que os bioeticistas, tendo se inserido no complexo médico-industrial, relutem em ensinar e escrever sobre instituições médicas se comportando de maneira tão vergonhosa por um período tão longo.

A ausência de qualquer atenção sustentada aos escândalos de pesquisa deixou uma lacuna enorme no centro da produção acadêmica e do ensino em bioética. Somente ao analisar esses escândalos lado a lado é possível identificar padrões e pontos de semelhança: o que levou aos abusos, quem exatamente eram os participantes, como os abusos foram expostos, se os participantes (ou suas famílias) foram compensados e, mais importante, como os abusos poderiam ser prevenidos. Os bioeticistas devem muito aos historiadores que escavaram os escândalos de pesquisa do passado, mas nem todos os escândalos pertencem apenas à história. Se você prestar atenção, poderá vê-los em instituições médicas por toda parte, inclusive na sua. É claro que o problema de olhar de perto demais é que você pode se sentir repelido pelo que verá.