Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Durante años y décadas, los médicos creyeron que los pacientes con arteriopatía coronaria (o enfermedad arterial coronaria -EAC) y fibrilación auricular (FA) necesitaban tanto aspirina como anticoagulantes. ¡Qué equivocados estábamos!
El ensayo AQUATIC, realizado en Francia, estudió el uso de la aspirina (AAS) en dosis bajas añadida a la anticoagulación oral (ACO) en pacientes con indicación de anticoagulación (principalmente con FA) y enfermedad coronaria crónica.
Esta combinación es muy común. Se presenta de dos maneras: una es que un paciente haya tomado AAS en dosis bajas durante años y desarrolle FA, y el médico inicia ACO sin suspender el AAS. La otra es que un paciente con FA es diagnosticado con EAC por y luego el médico añade AAS.
El ensayo
El equipo francés aleatorizó a 872 pacientes a dos grupos: uno con ACO más comprimido de AAS o uno con ACO más un comprimido de placebo.
Los pacientes debían presentar enfermedad coronaria (EAC) grave, incluyendo una intervención coronaria percutánea (ICP) más de 6 meses antes del reclutamiento. Por lo tanto, estas no eran indicaciones leves de AAS.
Los pacientes tenían 72 años, el 85 % eran hombres y tres cuartas partes habían tenido un infarto de miocardio previo. La puntuación media de CHADSVASC fue de 4 (Nota de SyF: CHADSVASC se refiere a los diversos factores que influyen en el riesgo de un paciente con fibrilación auricular de sufrir un accidente cerebrovascular, rango 0-10, siendo 0 el riesgo más bajo). El ACO podía ser cualquiera de los fármacos de acción directa o warfarina.
Se establecieron dos criterios de valoración: un criterio de valoración de eficacia que analizaba los eventos trombóticos (coágulos): muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolia sistémica, revascularización coronaria o isquemia aguda de extremidades. El criterio de valoración clave de seguridad fue la hemorragia grave.
Antes de presentar los resultados, detengámonos un momento y pensemos en lo que esperamos. Esperaríamos que la adición de AAS redujera los eventos trombóticos, pero nos preocuparía que aumentara el sangrado. Por lo tanto, tendríamos que equilibrar la reducción de eventos y el aumento del sangrado para determinar el efecto neto.
ESTO NO ES LO QUE SUCEDIÓ.
El ensayo tuvo que interrumpirse prematuramente debido a que un análisis provisional mostró efectos perjudiciales en el grupo que recibió el tratamiento combinado.
A continuación, se muestra una imagen de los eventos de eficacia:
El grupo que recibió la combinación tuvo una tasa un 53% mayor en el criterio de valoración principal de eficacia. Los intervalos de confianza del 95% oscilaron entre 1,07 y 2,18. El valor de p fue significativo, en 0,02.
El resultado de sangrado fue peor: la tasa de sangrado mayor fue del 10,2% frente al 3,4%, respectivamente (HR = 3,3; IC del 95 %, 1,9-6,0).
Los autores concluyeron que la terapia combinada fue claramente peor que un solo ACO.
Cuatro lecciones importantes:
En primer lugar, existe poca incertidumbre. La diferencia absoluta en el criterio de valoración principal (16,9% frente al 12,1%) es del 4,8%, lo que se traduce en un número de personas que hay que tratar para perjudicar a uno de ellos de tan solo 21. El riesgo de sangrado es realmente sorprendente. En este caso, el aumento del riesgo absoluto fue del 6,8% (10,2 % frente al 3,4 %); el número necesario de personas que hay que tratar para producir daño fue de tan solo 15.
En segundo lugar, los resultados de AQUATIC concuerdan bien con dos ensayos previos (AFIRE [1] y EPIC CAD [2]) que también hallaron peores resultados con la terapia combinada de doble vía. Cuando ensayos similares encuentran resultados similares, aumenta la confianza en los resultados. Me pregunto por qué la combinación aumentó los eventos trombóticos en AQUATIC. Los ensayos previos encontraron la misma proporción de eventos isquémicos y más hemorragias en el grupo tratado con la combinación.
En tercer lugar, los autores de AQUATIC han demostrado que se pueden responder preguntas médicas importantes con ensayos adecuados. Con demasiada frecuencia, los ensayos clínicos se diseñan para obtener un resultado positivo para una nueva terapia rentable. En la primera parte de mi charla sobre la evaluación crítica, enseño a los alumnos a preguntarse para qué sirve un ensayo: ¿para responder una pregunta importante o para fines de marketing? AQUATIC se creó claramente para responder una pregunta frecuente en la medicina clínica. ¡Bien hecho por los autores!
El último mensaje es que el fracaso del tratamiento combinado demuestra que el cuerpo humano no es como una máquina donde se pueden ajustar los sistemas de forma independiente.
La aspirina está indicada en pacientes con enfermedad coronaria crónica, pero cuando este paciente también tiene una razón para tomar anticoagulantes orales, la combinación de las dos clases de fármacos no es simplemente la suma de dos terapias beneficiosas.
Nuestro sistema de coagulación mantiene un delicado equilibrio entre la trombosis (coagulación) y el sangrado. El bloqueo simultáneo de las plaquetas y de la coagulación siempre debería haber requerido pruebas separadas.
Escribí en Medscape que AQUATIC destaca, no solo porque informa sobre un escenario frecuente, sino también porque nos infunde humildad con respecto a la traducción de la evidencia [3].
Durante años y décadas, asumimos que el paciente con EAC y FA requería dos medicamentos separados. Ese razonamiento tenía sentido; era plausible, pero era erróneo, y fueron los ensayos los que proporcionaron la respuesta.
La lección final es, una vez más, en caso de duda, aleatorizar.
Referencias
