Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Antecedentes. La vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) puede mejorar la prevención del cáncer cervicouterino, especialmente en países donde los programas de cribado actualmente no son asequibles o no son prácticos. Los eventos adversos poco frecuentes y los beneficios a más largo plazo de la vacunación contra el VPH, como los efectos sobre las tasas de cáncer, son difíciles de estudiar en ensayos controlados aleatorizados (ECA) y requieren muchos datos de estudios a nivel poblacional para fundamentar la toma de decisiones.
Objetivos. Nuestro objetivo fue evaluar los efectos a nivel poblacional de los programas de vacunación contra el VPH sobre la enfermedad relacionada con el VPH y los efectos perjudiciales de la vacunación.
Métodos de búsqueda. Hicimos búsquedas electrónicas el 11 de septiembre de 2024 en CENTRAL (Cochrane Library), Ovid MEDLINE y Ovid Embase. También hicimos búsquedas en sitios web de fabricantes de vacunas y examinamos las listas de referencias de un índice de estudios sobre el VPH y otras revisiones sistemáticas pertinentes.
Criterios de selección. Incluimos estudios que evaluaran la repercusión de la vacunación contra el VPH en la población general. Esto incluyó estudios a nivel poblacional que compararan los desenlaces antes y después de la introducción de la vacuna del VPH. También incluimos estudios comparativos no aleatorizados a nivel individual, como estudios de cohortes, estudios de casos y controles, estudios transversales y series de casos autocontrolados.
Obtención y análisis de los datos. Seguimos los métodos recomendados por Cochrane. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente mediante formularios de extracción de datos probados con antelación. Evaluamos el riesgo de sesgo de todas las estimaciones del efecto incluidas mediante diferentes herramientas según el diseño del estudio. Hicimos la síntesis de los datos cuantitativos y cualitativos por separado por desenlace y diseño del estudio. Hicimos un metanálisis de los estudios que presentaron estimaciones del efecto ajustadas para los factores de confusión, con énfasis en los que recibieron vacunación contra el VPH a la edad de 16 años o antes (el grupo etario objeto de la vacunación). Calificamos la certeza de la evidencia con GRADE.
Resultados principales. En esta revisión incluimos 225 estudios a partir de 347 entradas, que evaluaron más de 132.000.000 de personas. Incluimos 86 estudios de cohortes, 4 estudios de casos y controles, 46 estudios transversales, 69 estudios de antes y después de la introducción de la vacuna, 5 extensiones de ECA y 2 series de casos autocontrolados. Trece estudios adicionales informaron sobre más de un tipo de análisis. De los estudios incluidos, 177 informaron solo sobre mujeres, 11 solo sobre hombres y 37 sobre una combinación de hombres y mujeres. El riesgo de sesgo varió del riesgo moderado general al riesgo crítico.
Desenlaces clínicos. Hubo evidencia de certeza moderada de 20 estudios de que la vacunación contra el VPH reduce la incidencia del cáncer cervicouterino. Cinco estudios de cohortes con 4.390.243 mujeres presentaron estimaciones ajustadas que mostraron una reducción del riesgo de cáncer cervicouterino después de la vacunación contra el VPH a largo plazo (razón de riesgos [RR] 0,37; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,25 a 0,56; I 2 = 88%). Hubo una interacción significativa con la edad en el momento de la vacunación, con una mayor reducción del riesgo en personas más jóvenes.
En las personas vacunadas a los 16 años o antes, con una cobertura de 4 540 000 años‐persona, hubo una reducción del 80% del riesgo de cáncer cervicouterino (RR 0,20; IC del 95%: 0,09 a 0,44; I 2 = 69%). Un estudio de cohortes, 1 estudio de casos y controles, 1 estudio transversal y 3 estudios de extensión de ECA no informaron de casos de cáncer cervicouterino en los grupos de vacuna contra el VPH. Ocho estudios de antes y después de la introducción de la vacuna informaron de una reducción de la incidencia de cáncer cervicouterino tras de la introducción de la vacuna contra el VPH, pero no proporcionaron datos de una forma que permitiera el metanálisis.
Hubo evidencia de certeza moderada de 23 estudios de que la vacunación contra el VPH reduce la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 o más (NIC 3+), incluidos 12 estudios de cohortes. En 1.500.000 mujeres vacunadas a los 16 años o antes en 2 estudios de cohortes, hubo una reducción de la incidencia de NIC 3+ del 74% a largo plazo (RR 0,26; IC del 95%: 0,12 a 0,56; I 2 = 80%). Tres estudios de casos y controles, 1 estudio de extensión de ECA y 3 estudios transversales también informaron de una reducción del riesgo de NIC 3+ en los participantes vacunados. Un estudio transversal informó de que no hubo diferencias en el riesgo de NIC 3+. Tres estudios de antes y después de la introducción de la vacuna informaron de una disminución de la incidencia de NIC 3+ tras la introducción de la vacuna contra el VPH.
Hubo evidencia de certeza moderada de 37 estudios de que la vacunación contra el VPH reduce la incidencia de NIC 2+. En estudios de cohortes con mujeres vacunadas a los 16 años o antes, se observó una reducción del riesgo a medio plazo (RR 0,59; IC del 95%: 0,54 a 0,65; 2 estudios de cohortes, 233.468 mujeres; I 2 = 0%) y a largo plazo (RR 0,38; IC del 95%: 0,31 a 0,45; 5 estudios de cohortes, 6 455 176 mujeres; I 2 = 64%).
Hubo evidencia de certeza moderada de 47 estudios de que la vacuna del VPH reduce la incidencia de verrugas anogenitales. A partir de los estudios de cohortes con estimaciones ajustadas, la repercusión agrupada de la vacunación contra el VPH sobre las tasas de verrugas anogenitales indicó una reducción del 47% a medio plazo (RR 0,53; IC del 95%: 0,37 a 0,77; 4 estudios, 6.430.295 mujeres y 313 hombres; I 2 = 98%) y del 53% a largo plazo (RR 0,47; IC del 95%: 0,36 a 0,61; 13 estudios, 4.500.000 años‐persona más 5.802.969 mujeres y hombres; I 2 = 99%). Veintitrés estudios de antes y después de la introducción de la vacuna informaron de una disminución de la incidencia de verrugas anogenitales tras la introducción de la vacuna contra el VPH. Seis estudios informaron de que no hubo diferencias en la incidencia de verrugas anogenitales.
Solo hubo evidencia de certeza muy baja sobre el efecto de la vacunación contra el VPH en la incidencia de adenocarcinoma in situ (3 estudios) y cáncer vulvar (5 estudios). No se identificaron estudios que informaran sobre las tasas de eventos adversos graves después de la vacunación contra el VPH.
Eventos adversos específicos. En una variedad de diseños de estudio, la vacunación contra el VPH no se asoció con un mayor riesgo de síndrome de ortostaquicardia postural, síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica, parálisis, síndrome de dolor regional complejo, insuficiencia ovárica prematura, infertilidad o actividad sexual (evidencia de certeza moderada). Hubo evidencia de que la vacunación contra el VPH podría no estar asociada con un aumento del riesgo de síndrome de Guillain‐Barré (evidencia de certeza baja).
Conclusiones de los autores. Actualmente hay datos a largo plazo de diferentes países y de diferentes diseños de estudio que informan de manera consistente de una reducción del desarrollo de NIC de grado alto y cáncer cervicouterino en las mujeres vacunadas contra el VPH en la adolescencia temprana. Los datos muestran que el beneficio es mayor al vacunar en la adolescencia temprana, antes de que las personas sean sexualmente activas. Hay evidencia de que la vacunación contra el VPH no aumenta el riesgo de los eventos adversos más frecuentes que se han notificado en las redes sociales.