Hallazgos clave
La eficacia de la fluoxetina en la depresión pediátrica ha dejado de ser clínicamente relevante según la evidencia más reciente.

¿Qué aporta esto a lo ya conocido?

• Esta pérdida de relevancia clínica no se ha reconocido adecuadamente en las guías de práctica clínica de las principales organizaciones médicas.
• El sesgo de novedad y los cambios en las expectativas podrían explicar la disminución progresiva de la eficacia estimada.

¿Cuáles son las implicaciones y qué debería cambiar ahora?

• Recomendar la fluoxetina como tratamiento farmacológico de primera línea es inconsistente con la evidencia existente.
• Esta discordancia plantea desafíos para la práctica clínica que hay que estudiar más a fondo.

Resumen
La fluoxetina es uno de los antidepresivos que más se prescriben a niños y adolescentes, y se recomienda con frecuencia como tratamiento farmacológico de primera línea para la depresión pediátrica. Sin embargo, a diferencia de estudios y revisiones previas, el metaanálisis en red de la Colaboración Cochrane (2021) concluyó que su eficacia ya no alcanza relevancia clínica.

Objetivos. Explicar las discrepancias entre los hallazgos de la revisión Cochrane más reciente y las revisiones previas, así como verificar si las guías y recomendaciones de tratamiento publicadas posteriormente reconocen estos resultados.

Diseño y entorno del estudio. Agregación estadística mediante metaanálisis de los resultados de ensayos clínicos a lo largo del tiempo, exploración de posibles fuentes de sesgo, y búsqueda no sistemática de guías y recomendaciones recientes emitidas por las principales organizaciones médicas.

Resultados. Con el tiempo, la eficacia estimada de la fluoxetina en los ensayos clínicos ha ido disminuyendo progresivamente y, tras incorporar los estudios más recientes y aplicar umbrales habituales de significancia clínica, se ha situado en el rango de equivalencia clínica con el placebo. Este hallazgo no se refleja en muchas guías de tratamiento ni en las publicaciones relacionadas, algunas de las cuales continúan recomendando la fluoxetina como tratamiento farmacológico de primera línea.

El análisis sugiere que esta pérdida de eficacia se podría explicar, al menos en parte, por sesgos de novedad y cambios en las expectativas.

Conclusión. Los elaboradores de guías de práctica clínica, así como por pacientes y profesionales de la salud deberían tener en cuenta la aparente ausencia de eficacia clínicamente significativa de la fluoxetina en el tratamiento de la depresión pediátrica.

Los sesgos que se identificaron no solo son relevantes para la evaluación de la fluoxetina y otros antidepresivos para la depresión en población pediátrica, sino que también tienen implicaciones más amplias para la evaluación crítica de cualquier tratamiento nuevo.

Comentario de SyF: Según la Organización Mundial de la Salud, a nivel mundial uno de cada siete adolescentes de entre 10 y 19 años presenta algún trastorno de salud mental [1]. En el Reino Unido, aproximadamente una cuarta parte de los adolescentes mayores y hasta una quinta parte de los niños más pequeños experimentan ansiedad, depresión u otros problemas de salud mental [2].

Un reportaje de The Wall Street Journal comenta un caso que ilustra un patrón preocupante en la atención psiquiátrica infantil que, no solo no propicia la salud mental, sino que perpetúa ciclos de prescripción inapropiada: el inicio temprano de la medicación para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) como puerta de entrada a una cascada farmacológica progresiva, frecuentemente sin una reevaluación rigurosa del diagnóstico, de la respuesta clínica ni de los riesgos acumulados [3].

El caso de Danielle Gansky, diagnosticada con TDAH a los 7 años tras dificultades escolares, muestra cómo los efectos adversos de fármacos utilizados para indicaciones psiquiátricas se reinterpretan como nuevos trastornos, en lugar de reconocerse como reacciones al tratamiento. A Danielle Gansky le recetaron estimulantes para tratar su TDAH y ante los efectos adversos de irritabilidad, agitación y los cambios del estado de ánimo que presentó, otros médicos le adicionaron Prozac y otros fármacos con indicaciones psiquiátricas, lo que derivó en años de polifarmacia y al final en el uso de catorce medicamentos distintos antes de cumplir sus treinta años [3].