Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Nada nuevo
Eficacia desconocida en áreas afectadas por el cólera endémico o epidémico
La vacuna viva atenuada contra el cólera O1 (que es similar a una vacuna que se comercializaba en la década de 1990) no se ha comparado con la vacuna inactivada contra el cólera O1 (autorizada para prevenir el cólera en quienes viajan) ni con las vacunas bivalentes como parte de un programa masivo de prevención en áreas afectadas por el cólera endémico o epidémico. Se ejecutó un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, con 134 adultos, de 18 a 45 años, que aceptaron infectarse deliberadamente con el Vibrio cholerae.
La vacuna redujo la incidencia de diarrea de moderada a grave en un 80% -90%, con un margen amplio de incertidumbre. En 2025, no se dispone de datos sobre el uso de esta vacuna en contextos donde el cólera es endémico o epidémico, y se desconoce la duración de la protección y el beneficio de recibir una dosis de refuerzo.
No se ha demostrado su eficacia clínica en niños, adolescentes o adultos mayores de 45 años: para estos grupos etarios solo se dispone de datos de inmunogenicidad. Los efectos adversos de la vacuna son principalmente trastornos gastrointestinales. Debido a su complejidad, se debe explicar la preparación y la administración de la dosis, para prevenir errores que pudieran reducir la eficacia de la vacuna.
VAXCHORA – vacuna viva atenuada contra el cólera O1 polvos para suspensión oral
Bavarian Nordic
Comparar antes de decidir
Breve descripción de la prevención del cólera
El cólera es una infección intestinal aguda provocada por la bacteria Vibrio cholerae, un patógeno que solo existe en humanos. Se transmite principalmente mediante agua o alimentos contaminados. Existen muchos serogrupos del Vibrio cholerae, pero solo dos causan epidemias: el O1 y el O139. El serogrupo O1 está compuesto por dos biotipos: el biotipo clásico O1 y el biotipo O1 El Tor [1-3].
Diarrea y vómitos, que en algunos casos provocan deshidratación grave que puede ser mortal.
Una vez ingerida, la bacteria coloniza el epitelio intestinal y secreta una toxina que actúa en el intestino delgado y que causa los síntomas. Los serogrupos O1 y O139 producen una toxina idéntica. En el 80% de los casos, las infecciones son asintomáticas. Al parecer, la infección asintomática es de 6 a 10 veces más probable con el biotipo O1 El Tor que con el biotipo clásico O1.
Cuando hay síntomas, estos consisten en diarrea y vómitos, que en ocasiones provocan deshidratación grave y muerte en horas. Las señales clínicas se presentan de dos horas a cinco días después de la infección. Menos del 5% de los casos son graves. En esos casos, la base del tratamiento es la rehidratación. A veces se usan antibióticos para reducir la duración y la gravedad de la diarrea, pero la rehidratación sigue siendo necesaria. Con una rehidratación adecuada rápida, menos del 1% de los pacientes muere [1-5].
La mayoría de los casos de cólera en Europa son importados por viajeros que regresan de lugares endémicos, incluyendo Asia, África o el Caribe [2,5].
La infección por el biotipo clásico O1 parece proveer inmunidad frente a los biotipos O1 clásico y O1 El Tor. Sin embargo, la infección por el O1 El Tor solo provee inmunidad frente a este biotipo. La inmunidad adquirida tras la infección natural persiste de dos a siete meses [4].
Prevención: medidas de limpieza e higiene, y diferentes vacunas. El fundamento de la prevención y el control del cólera es mejorar el acceso al agua potable, los sistemas de alcantarillado y la higiene personal (sobre todo el lavado de manos después de usar el baño y antes de preparar alimentos) [2,3,5].
En el mundo, se han autorizado diferentes vacunas orales para prevenir el cólera. La vacuna inactivada contra el cólera O1 Dukoral contiene el V. cholerae O1 de los biotipos clásico y El Tor, y también una subunidad de la toxina del cólera. Se suministra en forma de suspensión de vacuna y en un sobre con gránulos efervescentes para preparar una solución oral. En la Unión Europea, está autorizada para prevenir el cólera causado por el serogrupo O1 del V. cholerae en adultos y niños a partir de los 2 años, que quieren visitar regiones donde el cólera es endémico o epidémico. Se administra en dos o tres dosis antes de iniciar el viaje.
Para estos casos, la eficacia de la vacuna es débil. El Consejo Superior de Salud Pública de Francia (HCSP, por sus siglas en francés) no recomienda el uso rutinario de esta vacuna por quienes viajan, ya que considera que por lo general las medidas de higiene protegen adecuadamente. Durante una epidemia de cólera, se justifica la vacunación de los profesionales de la salud de primera línea. Esta vacuna no es de uso masivo en regiones donde el cólera es endémico o epidémico debido a su costo, a la corta duración de la protección que ofrece y a las dificultades relacionadas con su administración [1, 3, 5, 6].
Hay otras vacunas inactivadas con los serogrupos O1 y O139 del V. cholerae que están disponibles en una reserva mundial de vacunas orales contra el cólera, para usar especialmente durante campañas de vacunación masiva en áreas afectadas por el cólera endémico o epidémico. Se necesitan dos dosis. En ocasiones, durante algunas epidemias se ha administrado una única dosis, lo que facilita la vacunación a costa de una eficacia más baja. Estas vacunas se distribuyen en suspensiones orales listas para usar [3, 5, 7, 8].
¿Qué hay de nuevo?
Una vacuna que contiene una cepa que se comercializaba en la década de 1990, con otra formulación
En la década de 1990, una vacuna que contenía la cepa CVD 103-HgR del V. cholerae se comercializaba en diferentes países, incluyendo en Suiza, Canadá, Australia y Nueva Zelanda. El esquema de vacunación consistía en una única dosis oral que contenía de 2 x 108 a 1 x 109 de la bacteria. Se la retiró del mercado en 2004 por motivos económicos. Posteriormente, otra farmacéutica desarrolló una vacuna muy similar, que en adelante llamaremos vacuna viva atenuada contra el cólera O1, y se ha autorizado en la Unión Europea, bajo la marca Vaxchora, para el uso a partir de los 2 años [2, 3, 9].
La cepa CVD 103-HgR que contiene esta vacuna se obtuvo mediante dos modificaciones genéticas de un tipo natural de la cepa O1 del V. cholerae, se afirma que una de ellas impide que la bacteria produzca la toxina del cólera [3]. Aseguran que, tras la administración oral, esta cepa se replica en el intestino e induce la formación de anticuerpos dirigidos contra el V. cholerae [2, 3].
Para las personas que viven en países donde el cólera es endémico o que provoca epidemias, ¿es la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 más eficaz que las otras vacunas disponibles para reducir la mortalidad provocada por la infección por V. cholerae o para prevenir la enfermedad grave? Para quienes viajan a tales países, en los casos raros en los que una vacuna es beneficiosa, ¿es la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 más eficaz que la vacuna inactivada contra el cólera O1? ¿Y cuáles son sus efectos adversos?
¿Es eficaz?
Solo hay datos de evaluaciones clínicas para el cólera contagiado artificialmente
No se ha comparado a la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 con otra vacuna contra el cólera en ensayos clínicos que utilizaran criterios de valoración clínicos. Los principales datos de las evaluaciones provienen de cuatro estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo: un “estudio de exposición” (en el que los voluntarios se infectaron deliberadamente con cólera) y tres estudios de inmunogenicidad [2,3].
Un estudio en voluntarios de 18 a 45 años que aceptaron infectarse deliberadamente con el V. cholerae.
Se inscribió a 197 adultos, de 18 a 45 años (mediana de edad de 30 años) en un estudio aleatorizado que se realizó en tres centros de EE UU entre 2012 y 2013. Recibieron una dosis de la vacuna o un placebo [2, 3, 10].
Para la fase de exposición, 134 (68%) de ellos fueron hospitalizados y se les administró una dosis oral de una cepa del V. cholerae O1 El Tor 10 o 90 días después de recibir la vacuna (68 participantes) o el placebo (66 participantes). Los demás voluntarios abandonaron el estudio antes de la fase de exposición, principalmente porque retiraron el consentimiento, no habían entendido los procedimientos del estudio o no estaban disponibles. El número alto de abandono reduce la calidad de la evidencia que aporta este estudio. Los 134 participantes recibieron tratamiento con antibióticos en algún momento durante los cuatro días después de la exposición o antes, dependiendo de sus síntomas. Los que desarrollaron diarrea también tomaron una solución de rehidratación oral [2,3,10].
Este tipo de estudios no es un reflejo exacto de la exposición al cólera en la vida real. Además, dado que cuando se ejecutó el estudio se disponía de otras vacunas, el uso de un placebo como control infringe la Declaración de Helsinki sobre la protección de los participantes humanos en la investigación biomédica [2, 3, 11].
El criterio principal de valoración fue la proporción de participantes con diarrea de moderada a grave, que se definió como un volumen acumulado de diarrea de al menos 3 litros durante los 10 días posteriores a la exposición [2,3,10].
Entre los 68 participantes expuestos al V. cholerae 10 días después de la administración de la vacuna o el placebo, 2 (6%) padecieron diarrea de esa gravedad en el grupo que recibió la vacuna, versus 39 (59%) en el grupo placebo, lo que corresponde a una reducción del 90% de este riesgo (intervalo de confianza del 95% [IC95]: 62%-100%). Entre los 66 participantes expuestos al V. cholerae 90 días después de la administración de la vacuna o el placebo, 4 (12%) padecieron diarrea de esa gravedad en el grupo de la vacuna, versus 39 (59%) en el grupo placebo, lo que corresponde a una reducción de aproximadamente un 79% de este riesgo (IC95: 50%-100%) [2,3,12].
Se desconoce la duración de la protección clínica en la vida real [2]. Como en este estudio se excluyó a los pacientes con enfermedad gastrointestinal crónica, inmunodeficiencia e inmunosupresión, se desconocen los efectos de la vacunación en estas situaciones. Sin embargo, es probable que en tales pacientes la respuesta inmune frente a la vacuna sea menor [2,3,9].
Niños y adultos de 46 a 64 años: solo hay datos de inmunogenicidad. Tres estudios aleatorizados evaluaron la inmunogenicidad de la vacuna viva atenuada contra el cólera O1. Un estudio reclutó a 395 adultos de 46 a 64 años, y otro a 480 niños y adolescentes de 2 a 18 años: ambos mostraron que la respuesta inmune contra el V. cholerae fue similar a la observada en un estudio ejecutado en 3.146 adultos de 18 a 45 años. Sin embargo, tal comparación indirecta solo aporta evidencia de baja calidad [2,3,9].
¿Es menos eficaz en personas que viven en áreas donde el cólera es endémico o epidémico? Durante la evaluación de la vacuna original que contenía la cepa CVD 103-HgR del V. cholerae se observó una respuesta inmune más débil en las personas que vivían en áreas afectadas por el cólera endémico o epidémico. La administración de una dosis de la vacuna que contenía una cantidad 10 veces mayor de la bacteria (de 2 x 109 a 1 x 1010 bacterias por dosis) generó una respuesta inmune mayor en esta población [3].
Dado que no se ha evaluado la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 en áreas donde el cólera es endémico o epidémico, se desconoce su eficacia en tales casos [2]. Un estudio aleatorizado comparó una única dosis de la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 autorizada versus una única dosis de la misma vacuna en una concentración 10 veces mayor, versus dos dosis de una vacuna inactivada bivalente (O1 y O139), administradas con 14 días de diferencia. Se ejecutó en Mali en 2014, con 150 voluntarios adultos que viven en áreas donde no hay cólera endémico. La respuesta inmune, evaluada por la seroconversión (un aumento del nivel de anticuerpos cuatro veces mayor o más) 28 días después de la primera administración fue similar en los tres grupos [13].
¿Cuáles son sus daños?
Principalmente trastornos gastrointestinales, al igual que con otras vacunas contra el cólera
Los principales efectos adversos de la vacuna inactivada contra el cólera O1 y la vacuna original que contenía la cepa CVD 103-HgR del V. cholerae son trastornos gastrointestinales frecuentes (incluyendo dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos, anorexia y flatulencias) y cefalea [1,3]. Es probable que la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 provoque efectos adversos similares.
En los cuatro estudios aleatorizados, se expuso a 3.235 adultos y 330 niños y adolescentes a la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 [2,3].
En los adultos, la diarrea fue el principal evento adverso notificado con más frecuencia en los grupos que recibieron la vacuna que en los grupos placebo: afectó al 3,6% versus el 1,6% de los participantes. Fue grave en aproximadamente un 20% de los casos en ambos grupos. Se presentó de 1 a 3 días después de la vacunación, y después se resolvió gradualmente [2,3].
Los eventos adversos notificados en niños y adolescentes fueron los mismos que se observaron en los adultos [2,9].
Los pacientes inmunocomprometidos se arriesgan a infectarse con la cepa de la vacuna. Dado que la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 contiene la bacteria V. cholerae viva, puede provocar una forma grave del cólera en pacientes con inmunodeficiencia o en los que reciben un tratamiento inmunosupresor [2,3,12].
Propagación de la cepa de la vacuna mediante las heces: riesgo de transmisión a los contactos de los vacunados. En un estudio en 55 vacunados con la vacuna viva atenuada contra el cólera O1, la cepa de la vacuna se detectó en las heces de aproximadamente un 10% de los vacunados durante los siete días posteriores a la vacunación. Se desconoce la duración de la propagación por las heces. No se notificaron casos de cólera entre los contactos cercanos de los participantes en el estudio, pero no se ha descartado este riesgo [2,3,12]. Es prudente recomendar a los vacunados que implementen medidas higiénicas estrictas durante las semanas posteriores a la vacunación, y en particular que se laven las manos después de usar el baño y antes de preparar alimentos.
¿Interacciones farmacológicas?
Eficacia más débil con el uso simultáneo de antibióticos o cloroquina
Dado que la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 contiene la bacteria V. cholerae viva, no se debería administrar la vacuna durante los 10 días previos o los 14 días posteriores a un tratamiento con antibiótico, ya que podría reducir la replicación de la cepa de la vacuna en el tracto gastrointestinal y provocar una respuesta inmune más débil [2,3,12].
Los estudios han mostrado que el antipalúdico cloroquina puede reducir la inmunogenicidad de la vacuna viva atenuada contra el cólera O1. El resumen europeo de las características del producto (RCP) recomienda que se administre la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 al menos 10 días antes de empezar el tratamiento con cloroquina [2,312].
La solución tampón que se usa para resuspender la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 puede dañar la cubierta gastrorresistente de las cápsulas de la vacuna oral antitifoidea. El prospecto de la vacuna contra el cólera recomienda esperar un intervalo de dos horas entre la administración de estas dos vacunas [2,3,12].
¿Y si la paciente está embarazada?
Los datos sobre el embarazo son muy limitados
No se ejecutaron estudios de esta vacuna en animales, ya que el V. cholerae no se replica en modelos toxicológicos animales. En estudios en humanos, se notificaron ocho embarazos en mujeres que recibieron la vacuna viva atenuada contra el cólera O1. El seguimiento de estos embarazos no reveló efectos nocivos en los recién nacidos [2,3]. Dado que es posible que la cepa de la vacuna se excrete mediante las heces, se podría transmitir de la madre al recién nacido durante el parto vaginal [3].
En vista de estos datos muy limitados, es prudente evitar el uso de la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 durante el embarazo [2,3].
Facilidad de uso
Riesgo de errores debido a su compleja preparación
La vacuna viva atenuada contra el cólera O1 se suministra en dos sobres con polvo. Un sobre contiene la bacteria viva atenuada y el otro contiene un polvo efervescente compuesto por bicarbonato de sodio, que se usa para preparar una solución tampón. Dado que la acidez gástrica inactiva las bacterias de la vacuna, el objetivo de la solución tampón es protegerlas durante la administración [2].
Preparación en dos pasos. La preparación de la vacuna incluye dos pasos. Primero, se disuelve el contenido del sobre de polvo efervescente en 100 ml de agua embotellada con o sin gas. Solo se puede usar agua embotellada, ya que el agua de red, en particular, contiene cloro y otras sustancias que podrían inactivar las bacterias de la vacuna. Con los niños de 2 a 5 años, se debe desechar la mitad de esta solución reconstituida (es decir, 50 ml) [2, 14, 12].
Segundo, el polvo de la vacuna se resuspende en la solución tampón reconstituida. Si no se ejecutan estos pasos en el orden descrito (por ejemplo, si se toma el sobre equivocado y se añade agua a las bacterias), se debe desechar la mezcla. Para mejorar el sabor y facilitar la administración en niños pequeños, el prospecto recomienda añadir azúcar (sacarosa) a la preparación reconstituida. La eficacia de la vacuna se puede reducir si se ingieren menos de 50 ml de la suspensión oral (o menos de 40 ml para niños menores de 6 años). En esos casos, el prospecto sugiere que se administre una segunda dosis completa antes de las 72 horas [2,14,12]. El prospecto europeo indica que la suspensión se debería ingerir como máximo 15 minutos después de la reconstitución. También indica que se debe evitar comer o beber durante una hora antes y después de ingerir la vacuna, ya que puede alterar la acidez gástrica e interferir con el efecto protector de la solución tampón, lo que reduciría la eficacia de la vacuna [2, 12].
Errores y dificultades en la administración notificados en los estudios o tras la entrada en el mercado. Durante los estudios se observaron errores en la preparación y dificultades en la administración, sobre todo en los niños menores de 6 años: no se logró desechar la mitad de la solución tampón, y algunos niños tenían dificultades para beber los 50 ml. En el estudio en niños y adolescentes, 26 niños (15%) de 2 a 5 años ingirieron menos de 40 ml de la vacuna [9].
En EE UU, se administraron 70.041 dosis de la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 entre 2016 y 2018, y se notificaron ocho errores de medicación, principalmente por no lograr evitar el consumo de alimentos una hora antes y después de la vacunación, o por administrar la vacuna sin el tampón [2].
Según el informe de la evaluación que publicó la EMA, la persona que prepara la vacuna corre riesgo de infectarse con la cepa de la vacuna si se toca el rostro después de manipularla [2].
En la práctica
Vacunación con una sola dosis, pero no hay ensayos clínicos comparativos que evalúen los resultados clínicos en áreas donde el cólera es endémico o epidémico
Los datos de las evaluaciones clínicas de la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 provienen principalmente de un estudio aleatorizado controlado con placebo en adultos que aceptaron infectarse deliberadamente con el V. cholerae. Este estudio no refleja con exactitud las situaciones de la vida real en áreas donde el cólera es endémico o epidémico.
Además, basándose en la experiencia adquirida con una vacuna similar comercializada en la década de 1990, es posible que la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 no tenga eficacia en las personas que viven en esas áreas. A falta de un ensayo clínico comparativo que utilice criterios de valoración clínicos, se desconoce si esta vacuna es más o menos eficaz que las vacunas que ya están disponibles. A diferencia de las vacunas inactivadas, la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 se administra en una única dosis, lo que es una ventaja.
En la práctica, no se ha demostrado que la vacuna viva atenuada contra el cólera O1 represente un avance terapéutico para los casos raros en los que una vacuna contra el cólera sería beneficiosa para quienes viajan, ya que no se ha comparado con la vacuna inactivada contra el cólera O1. Tampoco se ha demostrado su capacidad para controlar una epidemia de cólera, debido a la falta de una evaluación apropiada.
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Nuestra búsqueda bibliográfica se basó en un monitoreo prospectivo continuo, en la biblioteca de Prescrire, de los contenidos de las principales publicaciones internacionales y de los boletines que son miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), y en la consulta sistemática de los sitios en línea de la EMA y de la FDA de EE UU hasta el 10 de marzo de 2025.
También investigamos en la base de datos Embase (1980-semana 7 de 2025) y Medline (1950-1 de febrero de 2025), y consultamos el sitio en línea del registro de ensayos clínicos ClinicalTrials.gov hasta el 19 de febrero de 2025. Esta revisión se preparó usando la metodología habitual de Prescrire, que incluye la verificación de la elección de los documentos y su análisis, revisión externa y múltiples controles de calidad.
En respuesta a nuestra solicitud de información, Imaxio (el representante de Bavarian Nordic en Francia) nos proveyó documentos administrativos, documentos promocionales y elementos relacionados con el empaquetado.