Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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En 2023: Nada nuevo
En 2025: Ofrece una ventaja
En un único ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, con 1.174 pacientes, a la mitad de los cuales se dio seguimiento durante al menos seis años, la combinación de pembrolizumab + quimioterapia citotóxica antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante) seguida de pembrolizumab solo tras la cirugía (tratamiento adyuvante) aumentó la supervivencia en comparación con la quimioterapia neoadyuvante sola, con el 87% versus el 82% de los pacientes vivos a los cinco años. No es posible diferenciar el efecto del pembrolizumab como tratamiento neoadyuvante y como tratamiento adyuvante. Sus efectos adversos son graves, y es posible que aumente la mortalidad durante los primeros meses del tratamiento.
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MSD
El cáncer de mama se denomina “triple negativo” cuando las células tumorales no expresan receptores de estrógeno o de progesterona, y no sobreexpresan a HER2 [1,2]. Este tipo de cáncer representa aproximadamente un 15% de los cánceres de mama que se diagnostican por primera vez. Afecta principalmente a mujeres jóvenes. Por lo general, el pronóstico de estos cánceres es malo, sobre todo si el tumor es grande o si hay afectación de los ganglios linfáticos [1, 2]
Cuando el cáncer de mama no ha metastatizado, el tratamiento de referencia es la extirpación quirúrgica, en general combinada con la radioterapia [1, 2]. En ocasiones, se ofrece quimioterapia con una combinación de varios citotóxicos antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante) para encoger el tumor y facilitar la cirugía, y para reducir el riesgo de recurrencia [1, 2].
Se debería proponer la quimioterapia adicional después de la cirugía (tratamiento adyuvante), sobre todo con capecitabina (fuera de indicación) si los exámenes histopatológicos del tejido extirpado muestran células cancerígenas persistentes (enfermedad “residual”), o con olaparib para los pacientes con una mutación BRCA (20% de los casos). En los ensayos clínicos, estas dos opciones aumentaron levemente la supervivencia, a costa de efectos adversos frecuentes [2, 3].
En la Unión Europea, el pembrolizumab ha estado autorizado desde 2022 para tratar el cáncer de mama triple negativo, como tratamiento neoadyuvante (en combinación con la quimioterapia) y después como tratamiento adyuvante [1].
Un único ensayo clínico comparativo con 1.174 pacientes. Para este problema, se evaluó al pembrolizumab en un único ensayo clínico aleatorizado de doble ciego que inscribió a 1.173 mujeres y 1 hombre (mediana de edad de 49 años) con un buen estado físico [1,4]. De estos, 784 pacientes recibieron la combinación de pembrolizumab (200 mg cada tres semanas) + quimioterapia citotóxica (ocho ciclos) como tratamiento neoadyuvante, y tras la cirugía siguieron recibiendo pembrolizumab en monoterapia (hasta nueve ciclos). Los demás pacientes recibieron un placebo + quimioterapia como tratamiento neoadyuvante, y siguieron recibiendo un placebo tras la cirugía [1,5].
Los resultados disponibles cuando hicimos nuestro análisis en 2023, cuando se había dado seguimiento a la mitad de los pacientes durante al menos 39 meses, mostraron un riesgo más bajo de recurrencia en el grupo pembrolizumab. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia entre los grupos, con una tasa estimada de la supervivencia a los tres años de 89,7% en el grupo pembrolizumab versus el 86,9% en el grupo placebo [1,4].
Tras una mediana de seguimiento de aproximadamente seis años, aumentó la supervivencia, pero es posible que aumente la mortalidad al comienzo del tratamiento, y hay interrogantes sin resolver.
Se realizó un nuevo análisis de este ensayo clínico —planeado en el protocolo— cuando se había dado seguimiento a la mitad de los pacientes durante al menos 75 meses [5].
En este análisis, hubo un aumento estadísticamente significativo de la supervivencia en el grupo pembrolizumab, con una tasa estimada de supervivencia a los cinco años del 86,6% versus el 81,7% en el grupo placebo (una diferencia de 4,9 puntos porcentuales). Sin embargo, las curvas de supervivencia muestran que es posible que la mortalidad fuera más alta en el grupo pembrolizumab durante los primeros 15 meses del tratamiento [5].
A falta de una comparación aleatorizada del tratamiento neoadyuvante versus el tratamiento neoadyuvante + el adyuvante versus un control, este ensayo clínico no puede diferenciar el efecto del pembrolizumab como tratamiento neoadyuvante y como tratamiento adyuvante [5].
Tampoco evaluó al pembrolizumab como tratamiento adyuvante en pacientes con enfermedad residual detectada con exámenes histopatológicos. No se comparó al pembrolizumab con la capecitabina o el olaparib como tratamiento adyuvante [5].
Principalmente efectos adversos autoinmunes, algunos de los cuales fueron mortales. Durante la continuación de este ensayo clínico, no se descubrieron efectos adversos del pembrolizumab que no fueran conocidos. Sus efectos adversos más frecuentes son trastornos autoinmunes que afectan a varios órganos, incluyendo endocrinopatías irreversibles [5]. Cuatro pacientes (0,5%) en el grupo pembrolizumab murieron por las consecuencias de un efecto adverso, versus uno (0,3%) en el grupo placebo, incluyendo dos muertes versus ninguna debido a trastornos autoinmunes [5].
Entre octubre de 2022 y septiembre de 2023, se notificaron 1.301 efectos adversos del pembrolizumab a una base de datos de farmacovigilancia francesa, de los cuales 829 fueron graves y 38 fueron mortales. Las posibles señales de seguridad nuevas que revelaron estos datos incluyen trastornos inmunomediados congénitos (hipotiroidismo, colitis) en recién nacidos expuestos al pembrolizumab en el útero [6].
En la práctica, la combinación de pembrolizumab + quimioterapia citotóxica antes de la extirpación quirúrgica, seguida de pembrolizumab en monoterapia tras la cirugía, es una opción que se debe considerar para algunos pacientes con cáncer de mama triple negativo, y se les debe explicar particularmente la incertidumbre que surge por las deficiencias en su evaluación para este problema.
Revisión de la literatura hasta el 11 de febrero de 2025
En respuesta a nuestra solicitud de información, MSD no nos proveyó documentación sobre su producto.