Novedades sobre la Covid

Resumen
Objetivo: Comparar los efectos de los tratamientos para la enfermedad por covid-19 leve o moderada (es decir, no grave).

Diseño: Revisión sistemática y metanaálisis en red.

Fuentes de datos: Repositorio Living Overview of Evidence (covid-19 L-OVE, Repositorio de evidencia en actualización continua), de la Fundación Epistemonikos, una base de datos pública que recopila la evidencia científica sobre la covid-19, con información desde el 1 de enero de 2023 hasta el 19 de mayo de 2024. La búsqueda también incluyó la base de datos de la OMS sobre la covid-19 (hasta el 17 de febrero de 2023) y seis bases de datos chinas (hasta el 20 de febrero de 2021). El análisis consideró estudios identificados entre el 1 de diciembre de 2019 y el 28 de junio de 2023.

Selección de estudios: Ensayos clínicos aleatorizados en los que personas con covid-19 leve o moderada – incluyendo casos sospechados, probables o confirmados- se asignaron a tratamiento farmacológico, atención estándar o placebo. Dos personas revisaron independientemente los artículos potencialmente elegibles.

Métodos: Tras extraer los datos duplicados, se realizó un metaanálisis de red bayesiana. El riesgo de sesgo se evaluó mediante una modificación de la herramienta Cochrane para detectar el riesgo de sesgo 2.0, y la certeza de la evidencia mediante el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Siguiendo las directrices GRADE para cada resultado, los tratamientos farmacológicos se clasificaron en grupos desde el más beneficioso hasta el menos beneficioso o perjudicial.

Resultados: De 259 ensayos con 166.230 pacientes, se incluyeron 187 (72%) en el análisis.

En comparación con la atención estándar, dos fármacos probablemente reducen los ingresos hospitalarios:

Nirmatrelvir-ritonavir: 25 hospitalizaciones menos por cada 1.000 pacientes (IC 95%: de 28 menos a 20 menos), certeza moderada. Remdesivir: 21 hospitalizaciones menos por cada 1.000 pacientes (IC95%: de 28 menos a 7 menos), certeza moderada. Molnupiravir y los corticosteroides sistémicos podrían reducir las hospitalizaciones, aunque la evidencia es de baja certeza.

En cuanto al tiempo transcurrido hasta la resolución de los síntomas, comparado con la atención estándar:

La azitromicina probablemente reduce el tiempo hasta la resolución de los síntomas en un promedio de 4 días (diferencia media: 4 días menos; IC95%: de 5 a 3 días menos), con certeza moderada. Favipiravir, molnupiravir, umifenovir y corticosteroides sistémicos probablemente también reducen la duración de los síntomas, con evidencia de certeza moderada a alta. Finalmente, solo lopinavir-ritonavir mostró un aumento en la frecuencia de efectos adversos que ocasionaron la suspensión del tratamiento, en comparación con la atención estándar.

Conclusión: Nirmatrelvir-ritonavir y remdesivir probablemente reducen los ingresos hospitalarios, y los corticosteroides sistémicos y el molnupiravir podrían reducirlos. Varios medicamentos, incluidos los corticosteroides sistémicos y el molnupiravir, probablemente reducen el tiempo de resolución de los síntomas.

Registro de la revisión sistemática: Esta revisión no se registró. El protocolo está disponible públicamente en el material suplementario al cual puede acceder en inglés a través del enlace del encabezado del artículo.

Comentario de SyF: El análisis que hizo el Doctor Massimo Sandal sobre este estudio [1] resaltó que la doxiciclina se asoció con una reducción de -1,33 días en la duración de la hospitalización (IC del 95 %: -2,63 – -0,03) con una certeza moderada, mientras que lopinavir-ritonavir (Kaletra) tuvo un efecto negativo al aumentar la duración de la hospitalización en +1,77 días (IC del 95 %: 0,34 – 2,19) con una certeza alta. El Dr Sandal destacó que lopinavir-ritonavir fue el único tratamiento considerado en el estudio que se asoció con eventos adversos que llevaron a la interrupción del tratamiento, con una certeza alta.

Respecto a la eficacia de los fármacos analizados para otros resultados, ningún fármaco demostró resultados significativos, por el contrario, se documentó con un alto grado de certeza que varios fármacos son ineficaces. En palabras de los autores del artículo publicado en el BMJ:

«Según nuestra clasificación, ningún fármaco ha demostrado de forma convincente que difiera de la atención estándar en los resultados de mortalidad, ventilación mecánica, tromboembolia venosa y hemorragia clínicamente importante. […] Algunas intervenciones sugirieron poco o ningún efecto. En el caso de la mortalidad, evidencia de certeza baja sugirió que nirmatrelvir-ritonavir y molnupiravir podrían proporcionar poco o ningún beneficio. Para la ventilación mecánica, la evidencia de certeza moderada sugirió que los inhibidores de JAK probablemente proporcionen poco o ningún beneficio. […] La evidencia de certeza moderada sugiere que la anticoagulación profiláctica probablemente ofrece poco o ningún beneficio para la tromboembolia venosa y probablemente resulta en un aumento mínimo o nulo de hemorragias clínicamente significativas. Varias intervenciones no parecen aportar beneficios para ningún resultado importante para el paciente, incluyendo los inhibidores de la ECA/ARA II, la aspirina, la colchicina, la fluvoxamina, la hidroxicloroquina, la ivermectina y el lopinavir-ritonavir. El lopinavir-ritonavir aumenta el riesgo de efectos adversos que lleven a la interrupción del fármaco y prolonga la estancia hospitalaria».

Además, el Dr. Sandal menciona que la comparabilidad de los resultados fue limitada porque la definición de “resolución de los síntomas” varió entre los estudios seleccionados para el análisis y exaltó que, según mencionaron los investigadores, algunos de los fármacos incluidos en el estudio presentan desventajas que la revisión no abordó, aunque se ofrecen detalles al respecto como:

«Por ejemplo, el molnupiravir puede ser cancerígeno, la combinación nirmatrelvir-ritonavir presenta numerosas interacciones farmacológicas críticas y el remdesivir se administra por vía intravenosa», escribieron los autores. «Por lo tanto, si bien esta revisión ofrece una visión general de la evidencia, se deben tener en cuenta consideraciones individuales (como los valores y preferencias del paciente, las contraindicaciones, las interacciones farmacológicas y los efectos adversos específicos de cada fármaco, que no se han incluido en esta revisión) al decidir si se debe usar un fármaco».