Canadá y EE UU

Ratain, es profesor de medicina, tiene la cátedra Leon O. Jacobson y es director del Centro de Terapéutica Personalizada de la Universidad de Chicago, además de presidente de la junta directiva de la Alianza para la Atención Óptima del Cáncer. Colaboró muy de cerca con la unidad de Medicamentos en Investigación (Investigational Drug Branch o BID) del NCI entre 1990 y 2016, fue investigador principal en ensayos clínicos de fase 1 entre 1990 y 1995, y copresidente del Comité Directivo de Medicamentos en Investigación del Instituto Nacional de Cáncer (en inglés National Cancer Institute NCI) entre 2005 y 2008. Llama la atención que alguien con su experiencia publique un articulo en Statnews abogando porque el gobierno federal deje de financiar los ensayos clínicos patrocinados por la industria [1]. A continuación, resumimos este artículo.

El NCI ha tenido un programa para desarrollar fármacos que se financia con fondos públicos durante casi 70 años, porque cuando se estableció no había inversión privada para el desarrollo de fármacos oncológicos. Hoy en día, las ventas de productos oncológicos superan los US$200.000 millones, a nivel global, y crecen más rápidamente que cualquier otra área terapéutica, por lo que los contribuyentes estadounidenses deberían dejar de financiar los ensayos clínicos con fármacos que son propiedad de la industria.

Si bien el objetivo original del programa del NCI era descubrir y desarrollar fármacos, hoy en día sus ensayos clínicos se centran casi exclusivamente en fármacos propiedad de la industria privada, que abarcan desde indicaciones nicho hasta grandes éxitos (por ejemplo, Keytruda [pembrolizumab]).

Para algunas empresas, los subsidios públicos han generado un inmenso valor para los accionistas. Exelixis, impulsada por US$475 millones en ingresos por las ventas de Cabometyx (cabozantinib), ha autorizado recompras de acciones por más de US$1.000 millones en los últimos dos años. Gran parte del éxito de Exelixis se puede atribuir a un acuerdo de investigación y desarrollo cooperativo (CRADA) que estableció con el NCI en 2011, que financió el ensayo CABOSUN que comparaba cabozantinib con sunitinib, el tratamiento de referencia predominante, a pesar de la escasa evidencia del beneficio de cabozantinib en el cáncer de riñón en ese momento. El estudio no logró demostrar que los pacientes tratados con cabozantinib vivieran más o mejor que los pacientes tratados con sunitinib. Sin embargo, cabozantinib retrasó el crecimiento tumoral durante más tiempo que sunitinib, por lo que FDA lo aprobó como terapia de primera línea contra el cáncer de riñón en 2017. Esto alteró drásticamente el mercado, y se reflejó en la capitalización bursátil de Exelixis, que pasó de aproximadamente US$1.000 millones justo antes del anuncio de los resultados de CABOSUN a casi US$9.000 al momento de recibir la aprobación de la FDA, impulsado aún más por su acuerdo de colaboración con Bristol-Myers Squib (BMS).

En 2017, el NCI inició otro ensayo clínico pivotal con cabozantinib, el ensayo CABINET, esta vez para tratar tumores neuroendocrinos (TNE). A pesar de que había otras opciones terapéuticas (incluido sunitinib), CABINET comparó al cabozantinib con placebo y demostró ser superior, por lo que Elixis presentó una solicitud complementaria para usar el fármaco en el tratamiento de TNE.

¿Y los costos? La revisión de la versión pública del CRADA entre el NCI y Exelixis no incluye ninguna tachadura en la sección de finanzas, lo que sugiere que las contribuciones financieras de Exelixis al NCI fueron insignificantes, si es que las hubo, y que los contribuyentes fueron responsables de los costos de los ensayos. Teniendo en cuenta el costo típico (aproximadamente US$7,000 por participante), el NCI habría gastado más de US$3 millones de los escasos fondos de investigación de los contribuyentes en CABOSUN y CABINET, dos ensayos que posiblemente podrían haber sido realizados y financiados por Exelixis (y/o su colaborador de Bristol-Myers Squib) sin la ayuda del gobierno.

¿Qué hay de los costos indirectos para el gobierno? CABOSUN y CABINET sirvieron para justificar que los oncólogos recetaran cabozantinib de marca (con un precio promedio al por mayor de más de US$30,000 al mes y en aumento) en lugar de sunitinib genérico (menos deUS$15,000 al mes y en descenso) a miles de pacientes sin demostrar que el primero fuera mejor que el segundo. Esta donación multimillonaria del gobierno ha generado un valor aproximado de US$8.000 millones para los accionistas de Exelixis y ha resultado en que la Parte D de Medicare gastara más de US$2.700 millones en Cabometyx entre 2018 y 2022. En conjunto, es muy posible que los contribuyentes, y los pacientes, estén en peor situación ahora que si el NCI no se hubiera involucrado con Exelixis.

Hay más. Los contribuyentes financian rutinariamente estudios de medicamentos en investigación que son propiedad de la industria, muchas de ellas con sede fuera de EE UU. Cuando un producto fracasa, porque otras empresas o compradores bien informados no los adquieren, las empresas solicitan ayuda al NCI. Consideremos el caso de Repare Therapeutics, una empresa de Quebec que perdió más de la mitad de su capitalización bursátil a mediados de diciembre debido a los resultados poco prometedores de un ensayo clínico. Repare y el NCI anunciaron un acuerdo para desarrollar camonsertinib nueve meses después de que Roche rescindiera su acuerdo de desarrollo de camonsertinib con Repare. Es difícil creer que Roche no hubiera adquirido Repare (dada su baja valoración) si valiera la pena seguir desarrollando camonsertinib.

Un ejemplo aún más preocupante podría ser la relación del NCI con Senhwa Biosciences, una farmacéutica taiwanesa con una capitalización bursátil de aproximadamente US$120 millones. El NCI financiará un ensayo clínico en fase inicial del principal activo de Senhwa contra el cáncer, pidnarulex, un fármaco descubierto hace casi 15 años. Si bien los NIH examinan minuciosamente las relaciones de los beneficiarios con cualquier entidad extranjera, con o sin ánimo de lucro, para erradicar la influencia extranjera indebida, destinan deliberadamente fondos públicos al desarrollo de un producto de propiedad extranjera. En el caso de Senhwa, su presidente, Benny Hu, ha sido sospechoso (pero nunca condenado) de cargos de mala gestión financiera en más de una ocasión. Por lo tanto, para que el NCI justifique su inversión en pidnarulex, debe creer firmemente que la comunidad biofarmacéutica ha descuidado algo importante durante los últimos 15 años, que el capital privado no seguirá desarrollando pidnarulex (a pesar de que el fármaco recibió la designación de vía rápida de la FDA) y que el liderazgo de Senhwa no debe plantear un problema de gestión de riesgos.

El modelo actual de desarrollo de productos oncológicos no funciona, se necesita una nueva estrategia que responda a las preocupaciones de los contribuyentes y del gobierno: calidad de vida, sostenibilidad financiera, eficiencia de la atención oncológica y efectividad comparativa.

¿Cómo se vería esto en la práctica? Imagine un ensayo que compare diferentes dosis o duraciones de un fármaco patentado, cuyos resultados podrían permitir que más pacientes sean tratados con éxito, con una disminución tanto de la toxicidad como de los costos. Dado que este tipo de ensayo nunca sería realizado por la industria, es precisamente el tipo de ensayo que el gobierno podría financiar. Otro ejemplo: la FDA a menudo aprueba terapias combinadas sin exigir pruebas de la necesidad de cada componente, lo que obliga a los contribuyentes a asumir una atención (potencialmente) tóxica y (definitivamente) costosa que podría no aportar valor. La FDA ha reconocido que sería beneficioso para los contribuyentes analizar estos complejos regímenes y realizar ensayos para aislar los componentes verdaderamente beneficiosos. Este nuevo enfoque reduciría el malgasto de dinero, potenciando la eficiencia de la atención oncológica financiada por el gobierno y, posiblemente, reduciendo los costos de la atención médica para el gobierno.

Los recursos federales actualmente asignados al desarrollo de fármacos propiedad de la industria (tanto en investigación como comercializados) deberían reorientarse para apoyar ensayos clínicos que beneficien a los pacientes con cáncer que sufren toxicidades innecesarias por el exceso de atención, así como a los contribuyentes.