Revue Prescrire, 6 de enero de 2021
Traducido por Salud y Fármacos
A principios de enero de 2021 se anunció la vacuna covid-19 Sars-CoV-2 mRNA-1273 de la empresa Moderna en la Unión Europea. Está previsto que, en Francia, esta vacuna se ofrezca primero a las personas mayores que residen en asilos de ancianos o establecimientos similares, y a determinados profesionales de la salud, incluyendo a aquellos con mayor riesgo de sufrir una forma grave de covid-19 por tener un problema de salud o por su edad. ¿Qué información tenemos sobre los resultados principales de la evaluación de esta vacuna en estas personas? ¿Cuáles son los principales datos de la evaluación clínica de la vacuna Sars-CoV-2 mRNA-1273 en estas personas?
La vacuna Sars-CoV-2 mRNA-1273 es una vacuna de mRNA (ácido ribonucleico mensajero) similar a la vacuna tozinaméran. Es muy parecida la vacuna tozinaméran (ver los detalles en este enlace https://www.prescrire.org/Fr/203/1845/60577/0/PositionDetails.aspx). Estas dos vacunas contienen cadenas de ARNm que codifican la producción de una proteína de la superficie del virus llamada proteína Spike. Las hebras de ARNm se insertan en nanopartículas lipídicas, que son diferentes para cada vacuna, que a su vez contienen polietilenglicol (PEG) 2000. Estas dos vacunas no tienen adyuvantes ni conservantes [1,2].
Un ensayo clínico con unos 30.000 adultos, incluyendo unos 7.600 profesionales de la salud. A principios de enero de 2021, la evaluación clínica de la vacuna Sars-CoV-2 mRNA-1273 se centró en un ensayo aleatorizado, contra placebo, en aproximadamente 30.000 personas de 18 años o mayores. La vacuna o el placebo se administraron en dos inyecciones con 28 días de diferencia. La mitad de los participantes tenían 53 años o más. Aproximadamente el 25% tenía 65 años o más, y aproximadamente el 5% tenía 75 años o más. La ausencia de antecedentes de enfermedad por covid-19 se confirmó en el 95% de los participantes. El 22% tenía al menos un factor de riesgo de covid-19 grave, excluyendo la edad. Alrededor de 25.000 participantes realizaban una actividad profesional que los ponía en alto riesgo de contraer el covid-19, incluyendo unos 7600 profesionales de la salud [1].
En este ensayo, las inyecciones de la vacuna o el placebo se realizaron durante el verano y el otoño de 2020 en EE UU, es decir, antes de que se identificaran ciertas variantes del virus Sars-CoV-2, aislado en diciembre de 2020, especialmente en el Reino Unido y Sudáfrica [1,3].
Los participantes en el ensayo y los investigadores que evaluaron su eficacia y sus efectos secundarios desconocían el producto inyectado. Pero, al igual que en el ensayo principal que evaluó la efectividad clínica de la vacuna tozinaméran, los responsables de gestionar las vacunas, preparar la dosis o inyectarla conocían esta información. Esto podría haber provocado que se filtrara esta información a las personas que se suponía que no la conocían (investigadores y participantes) [4]. También es posible que algunos participantes hubieran adivinado el producto que se les inyectó, porque la vacuna con frecuencia tiene efectos secundarios locales o sistémicos (ver más abajo). Estas incertidumbres en torno al secretismo sobre el producto inyectado debilita el nivel de la evidencia sobre los resultados.
A corto plazo, una fuerte disminución en el número de casos de covid-19 sintomático en el grupo vacunado. La eficacia se evaluó identificando, a partir del día 14 después de la segunda inyección, los casos sintomáticos de covid-19 confirmados por examen de laboratorio (criterio de valoración principal). Tras una mediana de seguimiento de 9 semanas después de la segunda inyección, hubo 12 casos de covid-19 en el grupo de la vacuna versus 187 en el grupo placebo, es decir, una reducción relativa en el riesgo de covid-19 sintomático del 94% (intervalo de confianza del 95% [IC del 95%]: 89% a 97%). El efecto preventivo de la vacuna pareció aparecer unos 15 días después de la primera inyección [1,5].
Entre los 675 pacientes que antes del ensayo que habían tenido una infección por Sars-CoV-2, solo hubo un caso de covid-19 que tuvo lugar en el grupo de placebo [1,5].
A partir del día 14 después de la segunda inyección, una persona del grupo que recibió la vacuna desarrolló covid 19 grave (pero los investigadores del ensayo no lo tomaron en cuenta porque se confirmó por RT-PCR en un laboratorio de análisis externo) versus 30 personas en el grupo placebo. De estas 30 personas, 9 fueron hospitalizadas y una murió a causa del covid-19 [1].
Eficaz en personas menores de 65 años con un factor de riesgo de sufrir covid-19 grave; eficacia de magnitud desconocida en personas mayores de 75 años. Entre los participantes menores de 65 años con al menos un factor de riesgo de covid-19 grave, como enfermedad respiratoria crónica, enfermedad cardíaca, un grado importante de obesidad o diabetes, hubo una reducción del riesgo relativo de covid-19, de cualquier nivel de gravedad, del 94% (IC del 95%: 77% a 99%) a partir del día 14 después de la segunda inyección [5]. En personas de 65 años o más, la eficacia fue del 86%, con un IC del 95% aún más amplio, entre el 61% y el 95% [1]. Estos intervalos de confianza más amplios que los obtenidos para todos los participantes reflejan una mayor incertidumbre acerca de la disminución relativa del riesgo en estos subgrupos de personas.
Este ensayo no fue diseñado para evaluar la efectividad de la vacuna Sars-CoV-2 mRNA-1273 en personas de 75 años o mayores, que representaron solo alrededor del 5% de los participantes. En estas personas, solo están disponibles los datos de un análisis intermedio que informa solo tres casos de covid-19, todos en personas que habían recibido el placebo. Estos datos no permiten evaluar el grado de reducción del riesgo de covid-19 en las personas mayores, aun cuando parece probable que sea eficaz cuando se tienen en cuenta todos los resultados [1,5].
Efectos secundarios locales y sistémicos, incluyendo reacciones de hipersensibilidad. Los principales efectos secundarios predecibles de las vacunas de ARNm son los de las vacunas en general: reacciones locales en el lugar de la inyección y reacciones sistémicas. Una hipótesis a tener en cuenta es el posible agravamiento de una eventual infección por Sars-CoV-2 por la vacuna, dado lo observado en algunos estudios en animales con una vacuna de coronavirus Sars-CoV-1. La presencia de polietilenglicol (PEG) expone a reacciones de hipersensibilidad y reacciones anafilácticas. A principios de 2021, las vacunas de ARNm se han utilizado poco, por lo que existen muchas incógnitas con respecto a su perfil de efectos adversos.
Según un análisis de la FDA, en el ensayo controlado con placebo con aproximadamente 30.000 personas se informaron reacciones locales durante los 7 días posteriores a la inyección en el 92% de las personas en el grupo que recibió la vacuna versus 29% en el grupo placebo, principalmente con dolor axilar y adenopatías. La frecuencia de reacciones locales consideradas intensas fue del 9% en el grupo de la vacuna frente al 1% en el grupo de placebo. La mediana de duración de las reacciones locales fue de 2 a 3 días [1].
Se informaron eventos adversos sistémicos, dentro de los 7 días posteriores a la vacunación, en el 83% de las personas vacunadas versus el 53% en el grupo de placebo; principalmente: fatiga, dolor de cabeza, dolor muscular o articular, escalofríos, fiebre, náuseas o vómitos. La duración media fue de 2 días. En unos pocos pacientes, la reacción sistémica duró al menos 7 días. La frecuencia de reacciones consideradas intensas después de la segunda dosis fue del 16% en el grupo que recibió la vacuna frente al 4% en el grupo de placebo [1].
Se informaron reacciones de hipersensibilidad en el 1,5% de los participantes en el grupo que recibió la vacuna frente al 1,1% en el grupo placebo. Durante el ensayo no hubo reacciones graves o reacciones anafilácticas [1]. Sin embargo, fuera del ensayo clínico, se ha informado una reacción alérgica grave en una persona alérgica a los mariscos [6]. En el ensayo se describió un caso de angioedema de los labios y dos casos de hinchazón de la cara, los tres en mujeres del grupo vacunado que habían recibido inyecciones de rellenos dérmicos. Se han informado problemas similares tras infecciones virales. Tres personas que recibieron la vacuna tuvieron parálisis facial (que en dos casos se ha curado) versus una persona en el grupo placebo [1].
Aspectos prácticos diferentes para las dos vacunas de ARNm: prevenir los errores. La vacuna Sars-CoV-2 mRNA-1273 de la empresa Moderna debe conservarse congelada a una temperatura entre -25°C y -15°C (congelador habitual). Una vez descongelada, la vacuna tiene una vida útil de 30 días en el frigorífico, a una temperatura entre 2°C y 8°C, y de 12 horas a temperaturas entre 8°C y 25°C. La dosis de la vacuna Sars-CoV-2 mRNA-1273 es de 0,5 ml, que debe extraerse directamente del vial. Cada vial contiene 10 dosis, que deben usarse en las 6 horas posteriores a la extracción de la primera dosis [7,8].
Estas características son distintas a las de la vacuna tozinaméran de las empresas Pfizer y BioNTech. Esta última debe almacenarse congelada a temperaturas entre -80°C y -60°C. Una vez descongelada, la vida útil es de 5 días en nevera entre 2°C y 8°C, y de 2 horas a temperatura ambiente, sin superar los 30°C. Antes de su uso, la vacuna de tozinaméran debe diluirse con 1,8 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% que hay que agregar a cada vial. La dosis de vacuna de tozinaméran es de 0,3 ml, que debe extraerse directamente del vial. Cada vial contiene 5 dosis, que deben usarse en las 6 horas posteriores a la dilución [7,8].
Los equipos que tengan que gestionar las dos vacunas al mismo tiempo deberán establecer procedimientos para evitar errores, como anotar en el envase la fecha y hora de su descongelación, y la fecha y hora de caducidad.
Los envases multidosis de la vacuna Sars-CoV-2 mRNA-1273 y de la vacuna tozinaméran están sujetos a errores, especialmentela inyección de varias dosis a la vez en una sola persona. Estos errores ya se han informado [9].
En la práctica, eficacia a corto plazo en adultos, pero incertidumbres. El principal ensayo clínico comparativo que evaluó la vacuna Sars-CoV-2 mRNA-1273, administrada en dos inyecciones espaciadas por 28 días aporta algunos datos para ayudar a los destinatarios de la vacuna a tomar decisiones, a la espera de un análisis exhaustivo:
• Este ensayo incluyó aproximadamente a 30.000 personas mayores de 18 años. La mitad de los pacientes tenían más de 53 años. Aproximadamente el 25% tenía más de 65 años y aproximadamente el 22% tenía al menos un factor de riesgo de covid-19 grave, además de la edad.
• Este ensayo ha demostrado que, a corto plazo, esta vacuna tiene una eficacia general alta en la prevención de casos sintomáticos de covid-19, incluyendo las formas graves; pero al igual que en el caso de la vacuna tozinaméran, se desconoce la duración de esta protección.
• Entre las personas menores de 65 años con un factor de riesgo de covid-19 grave, sin contar la edad, y en personas de 65 a 75 años, la eficacia a corto plazo de la vacuna para prevenir la enfermedad por covid-19. parece alta, pero con un margen de incertidumbre ligeramente mayor.
• Este ensayo no fue diseñado para evaluar la eficacia de la vacuna Sars-CoV-2 mRNA-1273 en personas de 75 años o mayores, que representaron solo alrededor del 5% de los participantes. En estas personas, al igual que la vacuna tozinaméran, teniendo en cuenta todos los datos del ensayo, la eficacia parece probable, pero se desconoce su alcance.
• Los efectos secundarios conocidos de la vacuna son principalmente reacciones locales y sistémicas muy frecuentes, a veces intensas, y reacciones de hipersensibilidad. No se ha demostrado ninguna señal particular de efectos adversos, pero como hasta ahora se han utilizado poco persisten muchas incógnitas, como ocurre con cualquier otro fármaco, vacuna o similar nuevo.
En resumen, a principios de 2021, lo que sabemos y lo que no sabemos sobre la vacuna Sars-CoV-2 mRNA-1273 está muy cerca de lo que sabemos y de lo que no sabemos sobre la vacuna tozinaméran (leer https://www.prescrire.org/Fr/203/1845/60577/0/PositionDetails.aspx). Esta información, así como la relativa al riesgo de contraer una forma grave de covid-19, debe compartirse, tomándose el tiempo necesario, con las personas preocupadas por esta vacuna, incluyendo a aquellas que tendrán dificultades para percibirlos y comprenderlos. Es esencial que las personas que lo deseen tengan tiempo para pensarlo antes de tomar una decisión (de una forma u otra).
Referencias
- FDA “FDA briefing document. Moderna covid-19 vaccine” 17 décembre 2020 : 54 pages.
- Prescrire Rédaction “Vaccin covid-19 à ARN messager tozinaméran (Comirnaty° des firmes Pfizer et BioNTech) et personnes âgées : quelques données, beaucoup d’incertitudes” 23 décembre 2020.
- A study to evaluate efficacy, safety, and immunogenicity of mRNA-1273 vaccine in adults aged 18 years and older to prevent covid-19. NCT04470427″. Site www.clinical.trials.gov consulté le 30 décembre 2020.
- Moderna TX “A phase 3, randomized, stratified, observer-blind, placebo-controlled study to evaluate the efficacy, safety, and immunogenicity of mRNA-1273 sars-CoV-2 vaccine in adults aged 18 years and older. Clinical study protocol” 23 décembre 2020 : 158 pages.
- Moderna TX “MRNA-1273. Sponsor Briefing document” 17 décembre 2020 : 84 pages.
- APMNews “Un décès après vaccination contre le covid-19 en Suisse, pas de lien démontré” 30 décembre 2020 : 2 pages.
- Commission européenne “RCP-Comirnaty” 29 décembre 2020 : 15 pages.
- Santé Canada “Monographie-Vaccin de Moderna contre la covid-19” 23 decembre 2020 : 25 pages.
- AFP “covid-19 : huit personnes reçoivent par erreur cinq doses de vaccin en Allemagne” 28 décembre 2020 : 1 page.