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Cómo fortalecer la medicina basada en la evidencia
Salud y Fármacos, 18 de diciembre de 2019

Jeremy Howick ha publicado un artículo [1] muy bien documentado en el que argumenta que centrar el éxito de la medicina basada en la evidencia en las metodologías para mejorar la producción de evidencia y su diseminación no es suficiente, y de hecho podría tener el efecto contrario. En su opinión, hay que corregir la asimetría de poder entre los que introducen el sesgo financiero en la producción y diseminación de la evidencia, y los que tratan de promover la evidencia libre de sesgos.

Según el autor, los defensores de la medicina basada en la evidencia (MBE) han hecho mucho por mejorar la forma como se genera y se disemina la evidencia, pero el problema es que los conflictos financieros no solo afectan las metodologías de investigación, sino que también influyen en establecer las hipótesis que se van a estudiar, la forma en que se presentarán los resultados, si estos resultados se incorporarán en las guías clínicas y si esas guías clínicas se incorporarán en la práctica médica habitual. Howick basa su análisis en tres aspectos de la teoría de Bent Flyvbjerg (Rationality and Power, 1998) que son:

  1. El poder define la racionalidad, en este caso la evidencia (es decir, los intereses de la industria definen lo que cuenta como evidencia)
  2. En una confrontación, el poder (del sesgo del financiamiento) gana, y
  3. Si queremos preservar la racionalidad (evidencia) tenemos que empoderar a la evidencia en los estamentos políticos.

Según esta teoría, para fortalecer la MBE hay que resolver el nivel de asimetría entre la MBE y el sesgo financiero. Ahora, el sesgo financiero influye en el comportamiento de los pacientes, de los profesionales de la salud, y de los gobiernos. Los intentos de mejorar los problemas que afectan a la atención médica, en gran medida han fracasado porque no benefician a los políticos. Si no se resuelve la asimetría en el poder de la MBE con relación al sesgo financiero, no se logrará solucionar el problema. Las soluciones pasan por alinear los intereses de los pacientes con los intereses de lucro de la industria (ver ejemplos más adelante).

Howick dedica una buena parte del artículo a describir como el poder del sesgo de financiamiento define lo que se considera buena práctica clínica; y menciona muchos ejemplos que no deben sorprender al lector de Salud y Fármacos: los ensayos clínicos financiados por la industria aportan resultados favorables al producto experimental con mayor frecuencia que cuando los realizan grupos independientes. Esto se debe a: (1) sesgo en la publicación – se tienden a publicar los resultados de estudios que favorecen a la industria; para evitar ese sesgo se ha apostado por registrar todos los ensayos clínicos, lo que dificulta el que se oculten ensayos negativos; y (2) errores no atribuibles al azar en el análisis de los datos (los investigadores contratan a diferentes estadísticos para ver quién le aporta los resultados más deseables), y una estrategia fácil es excluir a los pacientes que se han retirado del estudio por efectos adversos. Algunos han sugerido que una solución a este problema es enmascarar el análisis de los datos. Si los analistas desconocen cuál es el grupo experimental, no podrán adivinar y cometer errores sistemáticos u omisiones que favorezcan el aparente beneficio del tratamiento experimental. Sin embargo, también se tienen que tomar medidas para que al escribir el informe no se quiera aparentar que el tratamiento experimental es beneficioso cuando no es así.

Estos problemas con los ensayos clínicos también se aplican a las revisiones sistemáticas, los metaanálisis y las guías terapéuticas. Esto ha llevado a Ioannidis a decir que la medicina clínica se ha convertido en “medicina basada en el financiamiento”. Gotzsche ha propuesto que las personas que escriben los artículos estén cegadas, es decir no sepan cual es el grupo experimental y cual el grupo control, y ha dicho que los expertos en un área no deben producir investigación en sus áreas de conocimiento, porque podrían estar sesgados.

Posteriormente describe tres casos donde muchos consideran que ha ganado la evidencia, y en la sección siguiente describe porque esos éxitos no han solucionado el problema. El primer caso es el de la Talidomida y la focomelia, en que no se pudo castigar a la industria – que se había enterado del problema antes de tomar la decisión de retirar al producto del mercado-, porque no hizo nada ilegal, en ese momento no se exigía que el nuevo medicamento hubiera demostrado ser seguro y eficaz en humanos, solo se testaban en animales (y en ese caso, algunos fetos anormales se reabsorben, por lo que lo que sucedió en animales no predecía lo que podía suceder en humanos). Sin embargo, en respuesta a ese evento, en 1962, se aprobó la enmienda Kefauver-Harris a la ley de la FDA, por la que la FDA, antes de autorizar la comercialización de un producto nuevo, tiene que haber comprobado que existe evidencia de su efectividad en humanos. Esto se ha considerado uno de los hitos de la MBE y respondió, no a un interés en mejorar la metodología, sino en proteger a los consumidores. Estes Kefauver tenía interés en proteger a los consumidores, apoyó a los sindicatos, luchó contra los monopolios y se le acusó de ser comunista.

El segundo caso se refiere a los ensayos clínicos que, al introducir una medida de impacto de interés clínico (la muerte), cambiaron la recomendación de usar antiarrítmicos tras un infarto de miocardio. Esta indicación se había aprobado en base a medidas indirectas de resultado. Si los primeros ensayos hubieran medido el impacto de los antiarrítmicos en la mortalidad, no se hubieran aprobado para esa indicación, y se hubiera evitado la muerte de decenas de miles de personas. Los que defienden la MBE utilizaron este caso para lograr avances en las siguientes áreas: (1) estandardizaron las guías para informar resultados de ensayos clínicos -CONSORT-; (2) insistieron en la importancia de utilizar medidas de impacto importantes desde el punto de vista clínico e introdujeron el uso de GRADE; (3) exigieron que se declararan los conflictos de interés; e (4) insistieron en la publicación de los resultados de todos los ensayos clínicos.

El tercer caso fue el desenterrar toda la información relativa al uso de oseltamivir. En este caso, la información publicada hizo que se recomendara el uso de inhibidores de la neuraminidasa contra la influenza y que muchos gobiernos compraran grandes cantidades por si se desencadenaba una epidemia. Sin embargo, cuando se logró obtener y analizar toda la información disponible se descubrió que los beneficios del oseltamivir y de otros antivirales era inferior al reportado y los efectos adversos más severos. Este caso ha contribuido a mejorar los métodos para sintetizar la evidencia.

El problema es que ninguno de estos tres hitos, ha logrado controlar el sesgo de financiación. El autor afirma, que centrarse en mejorar el método para producir evidencia no sirve de mucho si no se acompaña de esfuerzos para contrarrestar el desequilibrio de poder entre el sesgo del financiamiento y la evidencia; y lo que es peor, las mejoras metodológicas en la producción y la divulgación de los resultados pueden haber contribuido a fortalecer el sesgo del financiamiento. Por ejemplo, la enmienda Kefauver-Harris no se ha implementado de forma adecuada, porque se siguen aprobando medicamentos sin que hayan demostrado eficacia clínica, y los dispositivos médicos se aprueban sin hacer ensayos clínicos. La enmienda fue algo positivo, pero su impacto ha sido inferior a lo deseable.

Mejorar la divulgación de los resultados clínicos o exigir que los autores declaren sus conflictos de interés tampoco han logrado contrarrestar el sesgo de financiación. Sigue habiendo investigadores que no reportan sus conflictos de interés y cuando los informan tienen poco impacto, no se limita su capacidad para producir evidencia. Lo más preocupante es que al mejorar los criterios para informar sobre los resultados de la investigación se han encarecido muchos los estudios. Antes, los investigadores podían hacer ensayos clínicos sin financiamiento externo, ahora, para hacer un ensayo clínico Fase III se requieren equipos grandes y millones de dólares. Lo mismo sucede con las revisiones sistemáticas. Todo esto favorece los ensayos clínicos financiados por la industria, y dificulta que los investigadores independientes puedan producir evidencia. El resultado es que incluso las universidades dependen cada vez más del financiamiento externo (las dimensiones de este problema se desconocen porque los contratos entre universidades y la industria no están regulados). Es decir, si bien la MBE ha logrado mejorar la calidad de los procesos de investigación y la divulgación de la información, los costos han aumentado tanto que ahora los investigadores independientes (los académicos) son más vulnerables al sesgo de financiamiento.

El ejemplo de la neuraminidasa resalta el problema del sesgo de publicación, pero para cuando se logró demostrar que el producto no era tan eficaz y era más peligroso de lo que se había dicho, la industria ya había obtenido grandes beneficios. Además, lograr revisar adecuadamente toda la información disponible requirió una gran cantidad de recursos, por lo que es poco probable que se pueda replicar la experiencia. Por otra parte, aun después de todo el esfuerzo, no se llegó a conocer todo lo sucedido durante los ensayos clínicos porque muchos de los informes estaban incompletos o tenían muchas tachaduras, y algunas definiciones eran inadecuadas. Además, el placebo consistía en sustancias que imitaban los efectos secundarios de la neuraminidasa, minimizando los efectos adversos atribuibles al medicamento.

El otro problema es que aun cuando se logra tener evidencia de calidad, hay que lograr que esa evidencia se incorpore en las guías y en la práctica clínica, y ahí vuelve a intervenir el sesgo de financiación. Pasar de la teoría a la práctica requiere discusiones en foros públicos, conferencias, revistas etc. y en estos espacios la industria juega un papel importante. En realidad, los autores que han expresado opiniones contrarias a la industria se han visto bombardeados de críticas, han sido despedidos de sus trabajos (Gotzsche) y algunas veces han tenido que enfrentar juicios. El hecho de que cuando los que evalúan la costo-efectividad de las nuevas tecnologías se vean presionados a cambiar de opinión cuando sus resultados no favorecen a la industria, es otro ejemplo de cómo el poder financiero es superior al de la evidencia.

En conclusión, hasta ahora el esfuerzo por mejorar la evidencia se ha concentrado en los métodos de producción de información y de su divulgación; y no hay evidencia de que todo ese esfuerzo haya beneficiado a la población. La solución a los problemas de la evidencia tiene que dirigirse a las causas que los generan: la asimetría entre el poder de la evidencia y los sesgos de financiación. Esto requiere cambiar las estructuras que sustentan el sesgo de financiación y el interés en la evidencia.

El autor termina el artículo con algunas propuestas de solución como, por ejemplo, quitarle importancia a los resultados que producen investigadores con conflictos de interés, promover la investigación independiente, y evitar que la industria evalúe sus propios productos. Otra cosa sería alinear los intereses de la industria con los de los consumidores. La industria de seguros ya lo está haciendo al incentivar a sus derechohabientes a adoptar estilos de vida saludables (reduciendo las cuotas si acuden al gimnasio, por ejemplo). Y, otra solución son los bonos por impacto social (social impact bonds), en este caso los financiadores, incluyendo la industria, pagan por una intervención que debería mejorar la salud, y cuando la salud de la comunidad mejora y surgen ahorros en atención médica, la industria recupera su dinero y los beneficios que se hubieran acordado.

Estas soluciones son todavía muy inmaduras, pero al parecer del autor, si no se soluciona el problema de la asimetría de poder será muy difícil avanzar en la MBE.

Referencia

  1. Howick J. Exploring the asymmetrical relationship between the power of finance bias and finance. Perspectives in Biology and Medicine 2019; 62(1): 159-188 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31031303
creado el 25 de Febrero de 2020


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