Salud y Fármacos

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PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

Conflictos de intereses tripartitos. Ampliación de criterios diagnósticos en el DSM-5 y prolongación de patentes
(Tripartite Conflicts of Interest and High Stakes Patent Extensions in the DSM-5)
Cosgrove et al.
Psychother Psychosom 2014;83:106-113 (DOI:10.1159/000357499)
http://www.karger.com/Article/FullText/357499
Traducido por José Manuel López Navarro, Carlos García-Navas.

Resumen
Antecedentes: El proceso de revisión de la reciente publicación, DSM-5, inició un debate sobre la ampliación de los umbrales diagnósticos. La industria farmacéutica tenía intereses financieros en el resultado de estos debates. Este estudio examina la relación entre tres grupos de interés: los miembros del panel de revisión del DSM, los investigadores principales de los ensayos clínicos para los nuevos criterios diagnósticos del DSM-5 y las compañías farmacéuticas.

Métodos: Se identificaron conflictos de intereses económicos entre los miembros del DSM-5 que fueron responsables de la inclusión de los diagnósticos nuevos y de los investigadores principales de los ensayos clínicos realizados al establecer los correspondientes tratamientos farmacológicos. Los ensayos clínicos se identificaron en la base de datos de Clinicaltrials.gov. La información sobre las patentes y los ingresos se encontró a través del libro naranja (es una lista de fármacos aprobados bajo la sección 505 de la Ley Federal de la FDA para el comercio interestatal dentro de Estados Unidos) y los informes anuales de las compañías.

Resultados: Trece ensayos reunieron los criterios de inclusión (probar fármacos para nuevas alteraciones recogidas en el DSM). El 61% del Grupo Responsable de la realización del DSM-5 y el 27% de los miembros de los Grupos de Trabajo declararon conflicto de intereses con los productores de los medicamentos. En cinco de los 13 ensayos (38%), los investigadores principales dijeron tener otros lazos además del financiamiento de investigación con el productor del fármaco. En tres de los ensayos clínicos (23%), un investigador principal tenía relaciones financieras con la empresa fabricante del fármaco y era también miembro del Grupo Responsable del DSM-5, con capacidad decisoria sobre el proceso de revisión.

Conclusión: Estos resultados sugieren que una mayor transparencia (ej. registrarse en clinicaltrials.gov) y la obligación de informar sobre conflictos de interés (por ejemplo la política de la American Psychiatric Association APA de que los miembros del Grupo Responsable del DSM-5 informen sobre sus conflictos de interés) por sí solos pueden no ser estrategias suficientemente fuertes para evitar sesgos tanto en el proceso de revisión del DSM-5 como en las decisiones clínicas sobre las intervenciones apropiadas para tratar los trastornos mentales incluidas en el DSM-5.

Anteriores investigaciones documentaron la relación entre los miembros del Grupo Responsable de la cuarta edición del DSM y las compañías farmacéuticas que manufacturan los fármacos utilizados para tratar los trastornos descritas en ese mismo manual [1]. Demostrando una responsabilidad ética, la APA instituyó una política de conflicto de intereses obligando a todos los miembros del DSM-5 a divulgar información financiera. Esta política resultó en algunos cambios en la composición del Grupo de Trabajo; comparada con el DSM-4 algunos miembros del Grupo de Trabajo del DSM-5 tuvieron menos lazos con la industria farmacéutica. En otras publicaciones hemos dicho que este nuevo requisito [2] hace que la política de divulgación de conflictos de la APA sea más congruente con las políticas de las revistas médicas más reconocidas y con políticas federales sobre los conflictos de intereses financieros (FCOI).

Los miembros del DSM tuvieron que presentar una lista de todos sus FCOI durante los últimos tres años antes de incorporarse al panel, y durante su permanencia en el DSM no podían aceptar más de US$10,000 procedentes de la industria (ej. por consultorías) ni poseer más de US$50,000 en acciones o inversiones en ninguna compañía farmacéutica [2].

Aunque el aumento de la transparencia de APA fue un paso importante para restaurar su imagen pública, el proceso de revisión del DSM-5 desencadenó debates sobre la taxonomía de las enfermedades mentales y la ampliación de los umbrales diagnósticos. Así, el hecho de que la industria farmacéutica tuviera grandes intereses económicos en los resultados de estos debates ó hand producido nuevas preocupaciones. La percepción de si se puede confiar en el proceso de revisión es crítica. En 2010, APA publicó su política oficial, aprobada por la Junta de directores, en el que los líderes de APA dijeron:

Afirmamos nuestro apoyo al informe del Instituto de Medicina [Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice]. Los miembros que estén involucrados en la práctica clínica, la educación, investigación y administración deben ser diligentes y responsables de identificar, minimizar y gestionar adecuadamente los intereses (personales) secundarios (financieros, contractuales, o de carrera académica) que pueden impedir, distraer o influir en la capacidad de juicio o en el comportamiento de forma que se limite o subordine el interés de los pacientes y que puede ser interpretado por algunos como que socaba la confianza pública [3].

Claramente, la percepción de confiabilidad en relación a los FCOI es crítica en el campo de la medicina, especialmente para mantener la confianza en las decisiones del profesional.

El trabajo del filósofo de Harvard, Dennis Thompson, ha influido mucho (ver por ejemplo, la decisión que tomó en 1993 el New England Journal of Medicine de desarrollar una política de FCOI), y él enfatiza que el hecho de que haya un conflicto no es una acusación por mala conducta, sino que señala la posibilidad de un riesgo genérico: “El asunto es minimizar o eliminar las circunstancias que llevarían a que una persona razonable sospechase de que el juicio profesional puede estar sesgado, independientemente de que lo esté o no” [4]. Consecuentemente, teniendo en cuenta que según APA y Thompson los FCOI pueden socavar la confianza del público, investigamos como la contribución de los FCOI en las nuevas categorías diagnósticas en este momento que se insiste en la transparencia.

El DSM-5, que se publicó en mayo de 2013 [5], introdujo nuevos diagnósticos y revisó otros, incluyendo los desórdenes de ingesta excesiva (comer demasiado), espectro autista, perturbaciones del estado de ánimo en niños, desorden neurocognitivo leve, y la disforia premenstrual. Además de los diagnósticos nuevos que se han incluido en el manual, una de las revisiones más controvertidas del DSM-5 es haber eliminado la exclusión del duelo como uno de los criterios diagnósticos de un desorden depresivo mayor. Con este cambio, individuos que se encuentren afligidos por una pérdida personal pueden ser diagnosticados con un trastorno depresivo mayor (si presentas síntomas de depresión dos semanas después de haber perdido a su ser querido). Algunos clínicos piensan que es un cambio positivo que facilitará que las personas que están pasando por un duelo reciban el diagnóstico y tratamiento que necesitan. Otros dicen que ahora, las personas que están pasando por un periodo normal de duelo serán diagnosticadas con depresión.

Las compañías farmacéuticas estaban ya realizando ensayos clínicos de fármacos que podría ser empleados para tratar los trastornos nuevos incluidos en el DSM-5 antes de su publicación en mayo de 2013. Ciertamente estas compañías tienen una responsabilidad fiduciaria con sus accionistas. Aunque es posible cuestionar la presencia de sesgo con cualquier tipo de tratamiento, si se vinculara el gran énfasis que el DSM-5 pone en el uso de medicamentos psicotrópicos para tratar los trastornos nuevos con los intereses financieros de los miembros del panel de APA y con los investigadores que testaron la seguridad y eficacia de los medicamentos, se podría cuestionar la objetividad de los hallazgos científicos. El objetivo de las reglas federales y profesionales sobre FCOI es reducir el sesgo en las decisiones [véase por ejemplo la ref 6].

De hecho, la preocupación por prevenir los sesgos y el interés en la producción científica de alta calidad llevó al Instituto de Medicina a recomendar que solo expertos independientes (es decir, individuos sin vínculos comerciales) se involucraran en las decisiones sobre las guías clínicas [7]. El tema de la presencia de posible sesgo al juzgar la validez de los trastornos nuevos que aparecen en el DSM-5 y de las intervenciones para tratarlas cobra mayor relevancia si los medicamentos que están siendo investigados para el tratamiento de las mismos están protegidos con patentes que han caducado o están a punto de caducar. Al perder las patentes, las compañías farmacéuticas pierden una buena parte de sus ingresos pues algunos pacientes compran las versiones genéricas, y eso es un incentivo importante para buscar nuevas indicaciones que permitan a las compañías solicitar la extensión de las patentes de un producto determinado. Teniendo en cuenta este incentivo, es muy importante que los investigadores responsables de tomar decisiones sobre los diagnósticos y tratamientos en psiquiatría no tengan conflictos de interés que puedan incrementar la probabilidad o la apariencia de sesgo en el proceso decisorio.

El sobre-diagnostico en el campo de la salud mental puede tener consecuencias adversas en la salud pública ya que estimula el tratamiento farmacológico innecesario [8]. Este es el primer estudio que investiga FCOIs con ensayos clínicos en curso, y que muestra las relaciones entre tres grupos (miembros del DSM, investigadores principales de los ensayos clínicos para buscar nuevos tratamientos, y la industria farmacéutica).

Métodos
Examinamos los FCOI de los miembros de panel del DSM responsables de las decisiones sobre la inclusión de cinco trastornos nuevos en el DSM y una revisión importante de los criterios diagnósticos (la eliminación de la exclusión del duelo en el diagnóstico de depresión mayor) y las compañías farmacéuticas que patrocinaron los ensayos clínicos de fármacos para tratar estos trastornos nuevos o modificados. Además examinamos también los FCOI de los investigadores principales de los ensayos clínicos sobre tratamientos de los nuevos trastornos incluidos o modificados. Definimos FCOI como los lazos financieros con los productores de los medicamentos incluidos en el ensayo clínico. Siendo consistentes con estudios anteriores [1,2,9,10, 11] en nuestro estudio entendimos como lazo financiero el haber realizado consultorías, recibido honorarios, pertenecer al grupo de expertos que dicta conferencias pagados por la industria, proveer testimonio como experto, haber recibido fondos de investigación, y tener acciones de la compañía.

Los trastornos que investigamos fueron: depresión relacionada con el duelo, comer demasiado, perturbaciones del estado de ánimo, espectro autista, leve desorden neurocognitivo y disforia premenstrual. Escogimos estos trastornos porque se ha cuestionado su validez [12,13, 14, 15], porque son diagnósticos poco específicos y podrían generar un aumento innecesario de diagnósticos [16], y se han documentado problemas de confiabilidad [14, 17].


Esquema de los resultados de la investigación

*Términos de búsqueda: depresión relacionada con el duelo, comer demasiado, perturbaciones del estado de ánimo (didruptive mood dysregulation), espectro autista, perturbaciones del estado de ánimo en niños, leve desorden neurocognitivo y disforia premenstrual

Buscamos en ClinicalTrials.gov los ensayos clínicos para los seis trastornos en estudio. Como se ha demostrado que los ensayos clínicos pagados por la industria son más susceptibles de sesgo que los patrocinados por el sector público [11], descartamos los ensayos clínicos patrocinados exclusivamente por alguno de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). Es posible que recibir fondos del NIH o del Instituto Nacional de Enfermedades Mentales también represente un conflicto de interés (de tipo financiero o académico), pero probablemente sea mucho más sutil. Hay lazos entre investigadores financiados por el NIH y los revisores de propuestas de investigación, y posiblemente con los miembros del panel del DSM. Sin embargo estos lazos no son el objetivo de nuestro estudio. El patrocinio de los ensayos clínicos por parte de la industria se identificó mirando la lista de patrocinadores y colaboradores que se incluyeron en la página del ensayo. La información sobre los productores del medicamento y el estatus de la patente se obtuvo del libro naranja de la FDA (http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/default.cfm).

Hay dos grupos principales de personas que forman parte del DSM y que tienen autoridad para tomar decisiones: Los miembros del Grupo Responsable de la producción del manual y los Grupos de Trabajo, que son los individuos que realizan las revisiones de alguna categoría diagnóstica específica. Siendo congruentes con investigaciones previas, incluimos a estas dos categorías bajo el acápite de “miembros del panel” para referirnos colectivamente tanto a los miembros del Grupo de Trabajo (Work Group) y del Grupo Responsable (Task Force). Revisamos las declaraciones de conflictos de los miembros del panel que se publicaron en la página de internet del DSM-5 para identificar: (1) los lazos financieros con las compañías farmacéuticas, y (2) los miembros del panel del DSM que también eran investigadores principales en algún ensayo clínico. Buscamos los posibles FCOI de los miembros de los Grupos de Trabajo responsables de los cinco trastornos nuevos y de una revisión importante de diagnóstico (por ejemplo Grupo de Trabajo del trastorno de comer demasiado) utilizando las declaraciones que ellos mismos habían hecho y se habían publicado en la página de internet de DSM-5 (www.dsm5.org) que accedimos entre el 15 y 25 de marzo de 2013. Por su importancia en las decisiones clínicas también buscamos los FCOI de todos los miembros del Grupo Responsable (Task Force) del DSM-5. Los miembros del Grupo Responsable, entre los que se encuentran todos los jefes de los Grupos de Trabajo, jugaron un papel importantísimo en el proceso de revisión al nombrar a los otros miembros del Grupo de Trabajo, también contribuyendo a determinar los criterios del borrador, y al revisar las últimas versiones del borrador antes de su aprobación definitiva.

Cuadro 1. Ensayos clínicos que se incluyeron en el estudio, caducidad de la patente, e ingresos que generaron en el 2012

Indicación estudio Fármaco estudiado Patrocinadores y colaboradores Compañía farmacéutica Fecha caducidad de Patente Ingresos globales en 2012 (US$millones)
Depresión por duelo Duloxetina Eli lilly Eli lilly Diciembre 2013 4.990
Duelo complicado Citalopram (celexa) New York State Psychiatric Institute Forest Caducada Desconocido
Exceso de ingesta Armodafinilo (Nuvigil) Cephalon Lindner Center for HOPE Univ. Cincinnati Cephalon Junio 2024 347
Exceso de ingesta Duloxetina (Cymbalta) Eli lilly Univ. Cincinnati Eli lilly Diciembre 2013 4.990
Exceso de ingesta Lamotrigina (lamictal) GSK, Lindner Center for HOPE Un. de Cincinnati GlaxoSmithKline Caducada 937
Exceso de ingesta Lisdexamfetamina Shire Shire Junio 2023 1.030
Espectro autista Arbaclofeno Seaside Seaside No patentado No comercializado
Espectro autista Metilfenidato (Daytrana) Universidad Oklahoma Noven Septiembre 2018 Desconocido
Desregulación grave del estado de ánimo Lisdexamfetamina Shire U California, Los Angeles, National Institute of Mental Health Shire Junio 2023 1.030
Desregulación grave del estado de ánimo Risperidona (Risperdal) Federal Univ. of Rio Grande do Sul Janssen Caducada 1.425
Desorden premenstrual disfórico Paroxetine (Paxil) Hamilton Health Science Corporation GlaxoSmithKline Caducada 571
Leve desorden neurocognitivo Donepezilo (Aricept) North China Pharmaceutical Group Corporation Eisai Caducada 1.480
Leve desorden neurocognitivo Galantamina Johnson & Johnson Janssen Caducada Desconocido

Además, realizamos búsquedas por Internet para determinar si los investigadores principales tenían relaciones con los productores de los medicamentos testados en los ensayos. La búsqueda de Internet incluyó fuentes publicadas hasta tres años antes de que se iniciara el ensayo clínico, lo que es coherente con la información publicada en la literatura sobre FCOI y con la política de FCOI de la propia APA. Las búsquedas incluyeron artículos revisados por pares de ProPublica, conferencias, cursos en educación médica continuada (por ejemplo, cursos y/o seminarios para profesionales de la salud) y sus propias declaraciones sobre los vínculos con la industria después de ser entrevistados por periodistas. Las búsquedas de Internet incluyeron también la identificación de los miembros del panel del DSM que formaban parte de la lista de conferenciantes pagados por la industria, porque eso no se consideró como FCOI en las declaraciones de los miembros del panel del DSM-5. La información sobre la pertenencia a una lista de conferenciantes solo se incluyó en el análisis cuando se pudo comprobar que era cierta.

Cuadro 2. Resumen de los FCOI de los miembros del panel por ensayo clínico

Nuevo diagnóstico DSM-5

Compañía productora del fármaco en estudio

Grupo de Trabajo

FCOI de los miembros de los Grupos de Trabajo con cualquier compañía farmacéutica

FCOI de los miembros de los Grupos de Trabajo con el productor del medicamento testado en un ensayo clínico

FCOI del Grupo Responsable

con cualquier compañía farmacéutica

FCOI del Grupo Responsable con el productor del medicamento testado en un ensayo clínico

Episodio
depresivo
mayor,
eliminación
de la
exclusión
del duelo

Eli lilly

Alteraciones del estado de ánimo

8/12

5/12

20/31

15/31

Episodio
depresivo
mayor,
eliminación
de la
exclusión
del duelo
como
excepción de
diagnóstico
de depresión
mayor

Forest

Alteraciones estado ánimo

8/12

1/12

20/31

5/31

Exceso ingesta

Cephalon

Desórdenes alimentarios

6/12

0/12

20/31

2/31

Exceso ingesta

Eli lilly

Desórdenes alimentarios

6/12

3/12

20/31

15/31

Exceso ingesta

Glaxo-
SmithKline

Desórdenes alimentarios

6/12

3/12

20/31

5/31

Exceso ingesta

Shire

Desórdenes alimentarios

6/12

1/12

20/31

1/31

Espectro

autista

Seaside

Alteraciones neuro-
desarrollo

5/13

2/13

20/31

1/31

Espectro

autista

Noven

Alteraciones neuro-
desarrollo

5/13

0/13

20/31

0/31

Trastorno grave de estado de ánimo

Shire

Alteraciones en niños y adolescentes

0/10

0/10

20/31

1/31

Trastorno grave de estado de ánimo

Janssen

Alteraciones en niños y adolescentes

0/10

0/10

20/31

5/31

Desorden premenstrual disfórico

Glaxo-
SmithKline

Alteraciones estado ánimo

8/12

2/12

20/31

5/31

Leve desorden neuro-
cognitivo

Eisai

Alteraciones neuro-
cognitivas

7/8

2/8

20/31

1/31

Leve desorden neuro-
cognitivo

Janssen

Alteraciones neuro-
cognitivas

7/8

3/8

20/31

5/31

Resultados
Trece ensayos clínicos reunieron los criterios de inclusión. Estos ensayos fueron diseñados para investigar 10 fármacos patentados y un nuevo fármaco. Nueve de estos ensayos testaron fármacos de grandes ventas (blockbusters) cuyas patentes habían caducado o iban a caducar 2 años después.

El Cuadro 1 presenta un resumen de los ensayos clínicos de los medicamentos, el estado de su patente y los ingresos que generaron el 2012 (según el informe anual de la compañía productora). El productor era uno de los patrocinadores o colaboradores en 8 de los 13 ensayos (62%).

Lazos financieros entre los miembros del panel DSM y los productores de medicamentos. De los 55 miembros de los Grupos de Trabajo, 15 (27%) declararon al menos un FCOI con el productor del medicamento de un ensayo clínico, mientras que 19 de 31 (61%) de los miembros del Grupo Responsable (Task Force members) declararon igualmente un FCOI con el productor de los medicamentos testados en un ensayo clínico.

En tres de los 13 ensayos clínicos (23%), un miembro del panel de DSM formaba parte de un lista de conferenciantes (por ejemplo, la compañía X patrocinó un ensayo clínico para un nueva indicación y el miembro del panel responsable por decidir la inclusión de este nuevo trastorno formaba parte de la lista de conferenciantes de la compañía X).

Como alguno de estos 13 ensayos clínicos tenía más de un investigador principal, y uno era investigador principal en múltiples ensayos, había un total de 41 investigadores principales. Doce de los 41 (29%) investigadores principales confirmaron haber recibido fondos para investigación de los productores del medicamento del ensayo y 8 (20%) tenían otros lazos que no eran becas de investigación con los productores de los medicamentos, incluyendo 3 investigadores principales que reportaron haber dado conferenciantes pagadas por la empresa (Ver el Cuadro 3 para ver los FCOI de los investigadores principales por ensayo clínico).

Lazos financieros entre los investigadores principales de los ensayos clínicos y los productores del medicamento en investigación. En 5 de los 13 (38%) ensayos clínicos, al menos uno de los investigadores principales declaró algún FCOI diferente a la financiación de un proyecto de investigación con la empresa farmacéutica responsable de la manufactura del fármaco.

Cuadro 3. Resumen de los FCOI entre los investigadores principales del estudio

Nuevo diagnóstico DSM-5

Compañía productora del fármaco en estudio

FCOI del PI con cualquier compañía farmacéutica

PI recibió financiamiento del productor del medicamento en estudio

PI con otros FCOI con el productor del medicamento en estudio

Episodio depresivo mayor, eliminación de la exclusión del duelo como excepción de diagnóstico de depresión mayor

Eli lilly

0/1

0/1

0/1

Episodio depresivo mayor, eliminación de la exclusión del duelo como excepción de diagnóstico de depresión mayor

Forest

5/5

3/5

2/5

Exceso ingesta

Cephalon

1/2

0/2

0/2

Exceso ingesta

Eli lilly

1/1

1/1

0/1

Exceso ingesta

GlaxoSmithKline

1/1

0/1

0/1

Exceso ingesta

Shire

17/21

4/21

3/21

Espectro

autista

Seaside

5/8

3/8

1/8

Espectro

autista

Noven

0/1

0/1

0/1

Trastorno grave del estado de ánimo

Shire

1/1

1/1

1/1

Trastorno grave del estado de ánimo

Janssen

1/1

0/1

1/1

Desorden premenstrual disfórico

Glaxosmithkline

0/0

0/0

0/0

Leve desorden neurocognitivo

Eisai

0/1

0/1

0/1

Leve desorden neurocognitivo

Janssen

0/0

0/0

0/0

Como algunos de los 13 estudios tuvieron más de un investigador principal, y alguno de ellos participó en más de un estudio, hubo en total 41 investigadores principales. Doce de 41 (29%) investigadores principales declararon haber recibido financiamiento para investigación de la empresa farmacéutica del fármaco estudiado y 8 (20%) tenían a su vez otras relaciones financieras con el productor, incluyendo tres investigadores principales que reportaron pertenecer a la lista de conferenciantes de la compañía (Ver el Cuadro 3).

Discusión
En todos los estudios, a excepción de uno, se encontraron FCOI entre miembros del panel DSM-5 y las compañías farmacéuticas que producen los medicamentos que se estaban testando para las nuevas patologías del DSM. Entre los lazos financieros había becas de investigación, consultorías, honorarios, participación en la lista de conferenciantes para la compañía, y/o posesión de acciones en las empresas farmacéuticas. Siete de los 10 fármacos incluidos en los estudios han sido o son medicamentos de grandes ventas (es decir con ventas anuales que superan los US$1000 millones, ver Ref 18).

Nuestros datos indican que hay lazos financieros entre algunos miembros del panel DSM y las compañías farmacéuticas que tienen interés en encontrar una nueva indicación para sus medicamentos. Una nueva indicación de estos fármacos resultaría en una extensión del periodo de exclusividad en el mercado de ese producto de tres años adicionales. Las compañías farmacéuticas han utilizado “la exclusividad” como mecanismo informal para extender por tres años el periodo de protección de la patente [19]. Sin embargo, deberíamos enfatizar que los ensayos que estudian el uso de un producto para indicaciones fuera de etiqueta cuando ya ha caducado la patente no pretenden necesariamente obtener la aprobación del medicamento para otra indicación.

El hecho de que los investigadores principales de tres de los 13 ensayos clínicos (23%) fueran también miembros del panel del DSM nos lleva a cuestionar si estos intereses múltiples pueden implícitamente sesgar la toma de decisiones sobre la inclusión de nuevos trastornos en el DSM y sus respectivos tratamientos. Estos hechos son importantes porque no hay indicadores biológicos que permitan diagnosticar la mayor parte de los problemas psiquiátricos; y es más fácil utilizar la discreción para ampliar los umbrales de diagnóstico cuando no hay pruebas biológicas en las que apoyarse para tomar decisiones.

Por ejemplo, el problema del exceso de ingesta (Binge eating disorder) puede diagnosticarse a personas que no tiene anorexia ni bulimia nervosa pero que una vez por semana durante tres meses presentaron los siguientes síntomas: (1) comer más deprisa de lo normal, (2) seguir comiendo cuando se está demasiado lleno; (3) comer grandes cantidades cuando no se está físicamente hambriento [5]. Se puede diagnosticar un leve desorden neurocognitivo en base a “las preocupaciones del individuo, de un informante conocedor, o de un clínico de que la persona ha tenido un pequeño descenso en la función cognoscitiva”. Estos déficits cognoscitivos “no interfieren con la capacidad para manejar las actividades diarias de forma independiente” y el deterioro puede estar basado en “una evaluación clínica” (por ejemplo, los test formales se sugieren pero no se exigen para hacer el diagnóstico) [5]. No hay duda de que algunos individuos siempre tienden a comer más de lo necesario y otros que al envejecer luchan contra el deterioro que sufre su capacidad cognoscitiva. Sin embargo, tanto los investigadores como los clínicos han expresado preocupación por el “sobrediagnóstico” [16] cuando diagnósticos poco específicos como el exceso de ingesta y el leve desorden neurocognitivo se identifican como problemas mentales específicos. De hecho, un expresidente de APA que escribió sobre las revisiones al DSM-5 notó que:

La flexibilidad en los límites de muchas categorías de diagnóstico psiquiátrico, en ausencia de pruebas definitivas de diagnóstico, puede fomentar definiciones más amplias que cada vez incluyen a un mayor número de personas y así crean oportunidades para que la industria promueva sus medicamentos para personas que no habrían sido previamente catalogadas como enfermas [20].

De hecho, nuestro estudio muestra que el aumento de la transparencia (por ejemplo, la inscripción en ClinicalTrials.gov ) y las políticas de declaración obligatoria de conflictos de interés como la política de APA de la declaración obligatoria para los miembros del panel de DSM- 5) no son suficientes para prevenir la apariencia, o quizás la realidad, de sesgo, tanto en el proceso de revisión del DSM como también en las decisiones clínicas sobre las intervenciones apropiadas para tratar los trastornos incluidos en el DSM. En realidad, un estudio realizado en 2012 comparando los miembros del panel de DSM-4 y DSM-5 mostró que hubo mayor transparencia, pero los lazos comerciales siguieron siendo fuertes. A pesar de que en algunos Grupos de Trabajo había disminuido el número de personas con vínculos con la industria, en general, el 69% del Grupo Responsable del DSM-5 declaró tener vínculos financieros con la industria, lo que representa un aumento del 21% con relación a los a los que escribieron el DSM-4 que dijeron tener lazos con la industria. Además, tres cuartas partes de los Grupos de Trabajo seguían teniendo una mayoría de miembros con vínculos con las compañías farmacéuticas, y hay que destacar que, igual que en el DSM-4, los paneles con mayor conflicto fueron aquellos en que el tratamiento farmacológico es la respuesta de primera línea [2].

Teniendo en cuenta la disminución de la financiación pública de los ensayos clínicos en los últimos dos decenios, no es de extrañar que el 29% de los investigadores principales de los ensayos en este estudio dijera haber recibido fondos para investigación del fabricante del medicamento que se estaba testando en el ensayo. Sin embargo, el 20% de todos los investigadores principales de nuestra muestra tenía vínculos financieros no relacionados con el financiamiento de la investigación con el fabricante del medicamento que estaba testando, y tres estaban en las listas de conferenciantes de los fabricantes de los medicamentos que estaban investigando. Muchos que toman decisiones políticas, los editores de revistas médicas y los bioeticistas han expresado su preocupación por el hecho de que la separación entre la comercialización y la investigación se ha ido desdibujando [21,22] porque ahora los investigadores tienen vínculos lucrativos con la industria, por ejemplo, al ser miembros de las listas de conferenciantes pagados por la industria.

Nuestros hallazgos sugieren que puede haber un riesgo de que la industria influya en el proceso de revisión del DSM. Además, nuestra información sobre los FCOI de los investigadores principales de los ensayos clínicos sugiere que hay un riesgo de que la industria también influya en el proceso de toma de decidir sobre las intervenciones para tratar estos nuevos “trastornos”. El hecho de que los investigadores principales de tres ensayos clínicos formasen parte de la lista de conferenciantes de las compañías es muy significativo. Esta participación puede inducir a sesgo. Transparentar los FCOI y de la información proveniente de ensayos clínicos son pasos importantes para fortalecer la confianza pública y profesional en la medicina basada en la evidencia. Sin embargo, las mejoras por el aumento de la transparencia son insuficientes. La declaración por sí sola no es una respuesta satisfactoria para prevenir el sesgo en el proceso de revisión de las guías de diagnóstico psiquiátrico o para el mantenimiento de la integridad de la investigación de fármacos psicotrópicos.

Este estudio tiene varias limitaciones. Nuestro estudio no incluyo todos los diagnósticos nuevos o revisados de la DSM-5 y por lo tanto nuestros resultados para los seis trastornos nuevos o modificados no deben generalizarse. El tamaño de la muestra es pequeño y hay que interpretar la información con cautela. Además, nuestra forma de evaluar la independencia en las decisiones clínicas (los lazos financieros entre los miembros del panel de DSM y los investigadores principales con la industria) es una medida indirecta y no se pueden extraer conclusiones firmes sobre el posible sesgo en las decisiones. Es más, la complejidad del debate sobre FCOI y los sesgos potenciales se agravan por el hecho de que los ensayos financiados por la industria a menudo reportan hallazgos negativos. Por ejemplo, los investigadores encontraron que la mitad de los estudios sobre la eficacia de los antidepresivos no demostraron una ventaja sobre el placebo (ni sobre los antidepresivos tricíclicos), aunque muchos de estos estudios habían sido financiados por la industria [23].

A pesar de estas limitaciones, nuestro análisis de las relaciones financieras entre los miembros del panel del DSM, los investigadores principales de los ensayos clínicos con medicamentos, y los productores de los medicamentos que se utilizan en los ensayos sugieren que el público, los médicos y los decisores deberían estar preocupados porque los nuevos diagnósticos del DSM-5 pueden ofrecer la oportunidad para que las compañías farmacéuticas extiendan eficazmente sus patentes sobre los medicamentos superventas. Por ejemplo, Eli Lilly aparece en ClinicalTrials.gov como colaborador en un ensayo clínico para probar la eficacia de uno de sus antidepresivos (Cymbalta) para “la depresión relacionada con el duelo”, y Eli Lilly aparece como patrocinador de un ensayo clínico para ver si Cymbalta es efectivo para “exceso de ingesta”. La patente de Cymbalta caduca en diciembre de 2013. Cinco de los 12 miembros del Grupo de Trabajo de trastornos del estado de ánimo y tres de los 12 miembros del trastorno por exceso de ingesta tienen vínculos con Eli Lilly. Si la FDA aprueba Cymbalta para estas nuevas indicaciones, Lilly se beneficiaría obteniendo otros tres años de exclusividad en el mercado para este medicamento. Ha sido uno de los últimos medicamentos superventas de Lilly: Sólo en el cuarto trimestre de 2012, Lilly informó un ingreso de US$1.420 millones por las ventas de Cymbalta (24 % de los ingresos totales para ese trimestre) [24].

Hay otros tres ensayos clínicos para “el trastorno por exceso de ingesta” que están testando la efectividad de un antidepresivo, un “estabilizador del estado de ánimo”, y un psicoestimulante como tratamientos potenciales para esta nueva condición (los tres fármacos que se están testando son Cymbalta, Lamictal y Nuvigil, que generaron US$5.000 millones, US$937 millones y US$347 millones en ingresos en 2012, respectivamente). La FDA requiere al menos dos ensayos para otorgar el permiso de comercialización de un medicamento para una nueva indicación. A pesar de que se necesitan más ensayos antes de que la FDA conceda la autorización, es importante señalar que las compañías farmacéuticas que fabrican estos tres fármacos se beneficiarían económicamente si recibieran dicha autorización.

Un llamado a que los ensayos de medicamentos que no sean patrocinados por entidades con fines de lucro
Nuestros hallazgos muestran interrelación tripartita de FCOI entre los miembros del panel del DSM, los investigadores principales de los ensayos clínicos para los nuevos diagnósticos del DSM- 5, y las compañías farmacéuticas. Estos hallazgos sugieren que los FCOI pueden influir sutilmente pero con fuerza, en cambiar los objetivos de la investigación, centrándose en las intervenciones que son más atractivas desde el punto de vista comercial pero que no necesariamente representan la mejor ciencia. En efecto, como se ha señalado recientemente, cuando disminuyó el financiamiento del NIH de ensayos clínicos para nuevos fármacos, “transfiriéndose la responsabilidad por el desarrollo de los medicamentos a la industria, muchos ensayos clínicos clínicamente importantes… simplemente dejaron de hacerse” [25,26]. Por lo tanto, el sistema debe valorar y apoyar a los expertos desinteresados y a sus contribuciones científicas [27], y hay una clara necesidad de realizar ensayos con medicamentos que no son patrocinados ni gestionados por la industria. En nuestra opinión, se debería prohibir que los investigadores principales formaran parte de las listas de conferenciantes de la compañía farmacéutica cuyos productos están testando. La participación en las listas de conferenciantes pagados por la industria está prohibida en otros lugares (por ejemplo, para los profesores en las facultades de medicina), ya que es ampliamente aceptado que constituye un FCOI significativo [2]. Las compañías farmacéuticas se refieren a las personas que forman parte de sus listas de conferenciantes como K.O.L. o líderes de opinión, ya que se consideran esenciales para la promoción de sus medicamentos.

Por último, como un objetivo de política, es fundamental que APA reconozca que la transparencia por sí sola es una respuesta insuficiente para mitigar los sesgos implícitos en las decisiones sobre diagnósticos y tratamientos. Específicamente, y de acuerdo con los estándares más recientes del Instituto de Medicina, recomendamos que los miembros del panel del DSM estén libres de FCOI. En el futuro, se debería prohibir a los miembros del panel DSM que sean investigadores principales en ensayos clínicos de cualquier trastorno que esté siendo considerado para su inclusión en el DSM.

Declaración de conflicto de intereses:
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Referencias

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creado el 3 de Diciembre de 2014


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