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Investigaciones

¿La revisión de la medicación mejora la salud?
(Does Medication Review improve health?)
Therapeutics Letter, 2017 (Enero – Febrero); 104
http://www.ti.ubc.ca/2017/05/10/104-medication-review-improve-health/
Traducido por Juan Erviti

La revisión de la medicación (RM) incluye una evaluación minuciosa y estructurada de la medicación de un paciente con el objetivo de identificar y resolver sus problemas para mejorar su salud [1]. Es diferente de la “mejor historia de medicación posible (MHMP)”, es decir, la creación de una lista lo más completa y exacta posible de todos los medicamentos que el paciente esté tomando actualmente, también conocida como lista de medicamentos “en el domicilio” [2].

¿Cuál es la evidencia disponible?
En una reciente revisión sistemática, la revisión de la medicación obtuvo resultados positivos en variables relacionadas con el fármaco en comparación con el cuidado habitual (descenso del número de problemas relacionados con la medicación, mayor número de cambios realizados en relación con la medicación, más casos de reducción de dosis del fármaco, así como una mayor reducción del número de fármacos o un menor incremento del número de medicamentos).

Sin embargo, no se observó ningún efecto sobre la mortalidad, ingresos hospitalarios, número de caídas ni cambios en la actividad física o función cognitiva [3]. En otras revisiones sistemáticas de la RM realizada por farmacéuticos, se observaron efectos beneficiosos en variables subrogadas: índices glucémicos, presión arterial, concentración de lípidos, adherencia a la medicación y resolución de reacciones adversas a medicamentos o problemas relacionados con los medicamentos. Sin embargo, no se observó ningún efecto sobre la mortalidad u hospitalización [4].

¿Qué está ocurriendo en British Columbia (BC)
En 2011, el Ministerio de Salud de BC comenzó pagar a los farmacéuticos comunitarios por la realización de tareas relacionadas con la revisión de la medicación: 60 $ por una MHMP que fuera comentada con el paciente, Ca$70 (1US$=Ca$1,28) por una MHMP comunicada al prescriptor (RM) y 15 $ por la revisión de una RM previa. Los pacientes candidatos a revisión fueron aquellos que recibían 5 o más medicamentos (prescritos y no prescritos) durante al menos 6 meses. Las revisiones no podían repetirse y facturarse antes de seis meses desde la anterior.

Un análisis de este programa en BC realizado en 2013-14 encontró que cada año se realizaron más de 300.000 intervenciones, con un coste anual de unos 16 millones de dólares. En el 98% de los casos no se realizó una comunicación con el médico prescriptor para resolver o comentar los posibles problemas relacionados con los medicamentos. El programa no llevó a una reducción en el gasto en medicamentos, ni a mejorar la adherencia, ni a la deprescripción de medicamentos potencialmente inapropiados [5].

¿Cómo podría mejorarse la calidad de la revisión de la medicación en BC?
El colegio de farmacéuticos de BC concedió una beca para la realización de unos talleres interactivos entre prescriptores (médicos y enfermeras) y farmacéuticos. El objetivo era estimular la colaboración entre distintos profesionales e identificar las formas de mejorar la calidad de la revisión de la medicación en BC. Se realizaron 12 talleres en varias comunidades (asistieron en total 92 médicos, 15 enfermeras, 66 farmacéuticos y 13 farmacéuticos formadores de médicos del sistema de salud). Los asuntos clave identificados por los participantes fueron:

Cuadro 1: Asuntos relacionados con la Revisión de la Medicación identificados por los médicos

No eran conscientes del programa actual para la financiación de la RM
La mayor parte de ellos nunca habían visto los resultados de una RM dirigida por un farmacéutico.
La mayor parte se mostraron satisfechos por la oportunidad de discutir la RM con los farmacéuticos.
Reconocen que los farmacéuticos tenían acceso a una información única sobre los pacientes (adherencia, signos de toxicidad, notificación de reacciones adversas).
Solicitaron una forma más eficiente de comunicación de los resultados de la RM por parte de los farmacéuticos (ej, electrónica).
La mayor parte NO tenían acceso en su consulta a PharmaNet como asistente de ayuda con la RM.
La mayor parte no eran conscientes de la posibilidad de facturar por el tiempo empleado en la discusión con los farmacéuticos sobre RM.

Cuadro 2: Asuntos relacionados con la Revisión de la Medicación identificados por los farmacéuticos

Se sorprendieron al tener conocimiento de que los médicos tenían interés en discutir sobre la RM.
Se sentía en desventaja al no tener acceso la historia clínica de los pacientes y los resultados de laboratorio.
Comentaron que la falta de tiempo era la barrera más importante para llevar a cabo una RM completa y comunicarse con los prescriptores.
Solicitaban una herramienta estandarizada para la realización de la RM, que pudiera ayudar en la comunicación con los prescriptores.

Recomendaciones prácticas para mejorar la calidad de la Revisión de la Medicación en BC

  • Prescripción basada en la indicación: que los prescriptores escriban la indicación o el objetivo terapéutico para cada prescripción (ej: telmisartán 80 mg una vez al día para reducir la hipertensión arterial). Si la prescripción incluye instrucciones, el farmacéutico lo hará constar en la receta. Esto podría mejorar la comunicación entre prescriptores, farmacéuticos y pacientes; reduciría los errores de prescripción (ej: errores de dosificación) y mejoraría la comprensión de los pacientes sobre su medicación [6].
  • Activación del acceso a PharmaNet en las consultas de los prescriptores: popdata.bc.ca/data/external/PharmaNet Es un sistema de información en línea, a tiempo real, que recoge todas las prescripciones a pacientes externos tanto de medicamentos como de productos sanitarios dispensados en las farmacias de BC. Además, los médicos pueden visualizar la medicación prescrita los pacientes en la consulta, en el hospital o el servicio de urgencias. Pocos médicos tienen acceso a PharmaNet en su consulta, aunque el coste económico es mínimo, la instalación es sencilla y la utilidad de formar a los asistentes de los médicos en el manejo de PharmaNet es indudable.
  • Utilización de códigos de facturación por los prescriptores: los médicos rara vez utilizan códigos de facturación para comunicar los resultados de la Revisión de la Medicación realizada en colaboración con los farmacéuticos. Esta información puede encontrarse en: gpscbc.ca/what-we-do/longitudinal-care/billing-guides. Por ejemplo, un médico puede usar el código 14077 (consulta telefónica o en persona con el farmacéutico u otro profesional sanitario, Ca$40 por 15 minutos o más dinero, proporcionalmente al tiempo empleado) o código 13005 (consulta telefónica o en persona con el farmacéutico u otro profesional sanitario, aplicable a pacientes que reciben atención domiciliaria, lo que incluye cuidados intermedios, en residencias o centros de día).
  • La revisión de la medicación es una oportunidad para reducir la carga de polimedicación: en el número 90 de Therapeutics Letter se decía “entre 1998 y 2008, los ancianos canadienses que tomaban más de 5 medicamentos se duplicó, del 13% al 27-30%. Antes, un paciente que tomara más de 10 medicamentos era algo anormal. Ahora, esto ocurre en el 4% de pacientes mayores 85 años en British Columbia y un 31% toman más de 5 medicamentos. Las tasas de polimedicación son mucho más elevadas en pacientes que reciben cuidados a largo plazo” [7]. La realización de una Revisión de la Medicación rigurosa ofrece una oportunidad perfecta para reducir la polimedicación innecesaria. Los criterios de deprescripción de medicamentos señalados en el número 90 de Therapeutics Letter podría utilizarse en un formulario para la deprescripción en BC [7]. Lemay y Dalziel también proponen una aproximación lógica para el manejo de medicamentos potencialmente inadecuados en ancianos [8].
Cuadro 3: Consideraciones adicionales sobre la revisión de la medicación

Realizar un ensayo clínico controlado y aleatorizado de pacientes a los que se les revise la medicación frente a cuidado habitual.
Facilitar y exigir el acceso a PharmaNet en las consultas de todos los médicos prescriptores.
Formar y certificar a los farmacéuticos comunitarios para que realicen MHMP en comunicación con los médicos (RM).
Revertir el modelo de financiación de modo que se pague menos dinero por la realización de MHMP sin comunicación con los médicos.

Conclusiones

  • La revisión de la medicación es una intervención no evaluada que tiene el potencial de mejorar los resultados en salud y, por tanto, necesita ser estudiada en ensayos clínicos aleatorizados.
  • Los médicos prescriptores necesitan tiempo, herramientas y formación para realizar revisiones de la medicación de calidad.
  • La revisión de la medicación en British Columbia podría mejorarse si los médicos utilizaran en mayor medida PharmaNet, se generalizase la prescripción basada en la indicación y se hiciera más uso de los códigos de facturación para la revisión de la medicación.

References

  1. Europe PC. (n.d.). Pharmaceutical Care Network Europe.pcne.org/news/35/medication-review-definition-approved (retrieved March 14, 2017)
  2. ISMP Canada Medication Reconciliation Project. (n.d.). ismp-canada.org/medrec/(retrieved March 14, 2017)
  3. Huiskies VJB, Burger DM, van den Ende CHM, et al. Effectiveness of medication review: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.BMC Family Practice 2017; 18:5.DOI: 10.1186/s12875-016-0577-x
  4. Jokanovic N, Tan EC, Sudhakaran S, et al. Pharmacist-led medication review in community settings: An overview of systematic reviews.Research in Social and Administrative Pharmacy 2016;DOI: 10.1016/j.sapharm.2016.08.005
  5. Messerli M. The impact of medication reviews by community pharmacists.Journal of the American Pharmacists Association 2016; 56(16):145. DOI: 10.1186/s12913-016-1384-8
  6. Schiff GD, Seoane-Vazquez E, Wright A. Incorporating indications into medication ordering – Time to enter the age of reason.New Engl J Med 2016; 375(4):306-9. DOI: 10.1056/NEJMp1603964
  7. Therapeutics Initiative. Reducing polypharmacy: A logical approach.Therapeutics Letter 2016 (Jun-Jul); 90:1-2. http://ti.ubc.ca/letter90
  8. Lemay G, Dalziel B. Better prescribing in the elderly.CGS Journal of CME 2012; 2(3):20-6.

El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 60 expertos y médicos de atención primaria. Therapeutics Initiative se financia desde el Ministerio de Salud de British Columbia a través de una beca a la Universidad de British Columbia. Therapeutics Initiative ofrece consejo basado en la evidencia sobre farmacoterapia y no es responsable del diseño o ejecución de las políticas provinciales sobre medicamentos.

creado el 4 de Diciembre de 2020