Salud y Fármacos

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PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

Publicadas nuevas directrices para el tratamiento de la presión arterial
(New blood pressure treatment guidelines released)
Worst Pills Best Pills Newsletter, septiembre de 2014
Traducido por Salud y Fármacos

En diciembre de 2013, el Comité Conjunto Nacional de Estados Unidos sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión (JNC), un grupo de expertos nombrado por el Instituto Estadounidense del Corazón, Pulmones y Sangre, publicó nuevas directrices sobre el tratamiento de la hipertensión, o presión arterial alta, en adultos [1]. El JNC se encarga de formular las directrices de tratamiento para la hipertensión cada varios años. Sus primeras directrices se publicaron en 1976 y la última actualización en 2003 se conoce como directrices JNC 7[2]. Este artículo resume las directrices JNC 8 y ofrece nuestra postura al respecto.

A diferencia de las recomendaciones previas de la JNC, las directrices JNC 8 han suscitado cierta polémica. La mayor parte del contenido se centra en el aumento del objetivo de tratamiento recomendado para la presión arterial sistólica (PAS). Para adultos mayores de 60 años, el objetivo de PAS recomendado se eleva de 140 a 150 mmHg.

Este cambio, en apariencia menor, significa que una cifra estimada de 7,4 millones de americanos mayores de 60 años con PAS entre 140 y 149 mmHg dejan de ser candidatos al tratamiento con fármacos antihipertensivos [3].

El cambio recibió críticas por parte de algunos expertos en hipertensión que reclamaban que el objetivo previo de PAS ofrecía una protección mayor contra enfermedades cardiovasculares y renales en adultos de edad avanzada [4]. Y aunque las otras recomendaciones en las nuevas directrices se adoptaron “casi por unanimidad”[5] por el comité de 17 expertos del JNC 8, cinco miembros discreparon de la nueva recomendación de objetivo de PAS y expusieron su oposición en las páginas de Annals of Internal Medicine [6].

Sobre la hipertensión
La hipertensión es la enfermedad crónica más común en Estados Unidos y afecta aproximadamente al 30% de las población adulta [7]. Las tasas son mucho mayores en mayores de 65 años (72%), adultos diabéticos (59%) y adultos de raza negra (41%).

Los estudios han mostrado continuamente que el tratamiento efectivo de la hipertensión tiene múltiples beneficios vitales, incluyendo la reducción del riesgo de infarto, ictus, aneurisma aórtico y enfermedades renales crónicas. Un análisis de gran tamaño realizado en 2009 concluyó que cada reducción de 10 puntos en la PAS o de 5 puntos en la presión arterial diastólica o PAD reduce el riesgo de eventos cardiacos (incluyendo infarto) en un 22% y el riesgo de ictus en un 41% en pacientes de edades entre 60 y 69 años [8].

Sin embargo, en pacientes que han alcanzado cierto nivel de presión arterial, una posterior reducción no ofrece beneficios adicionales, aunque el riesgo de eventos adversos derivado del consumo de más fármacos antihipertensivos persiste.

La identificación del punto preciso en el que este balance riesgo-beneficio se inclina contra el tratamiento adicional para diferentes grupos de pacientes se convirtió el centro del debate de las directrices.

Las recomendaciones del JNC 8[9]
Las directrices del JNC 8 realizan nueve recomendaciones, las cuales se diferencian en el grado de evidencia procedente de los rigurosos ensayos clínicos en el que se basan. Algunas recomendaciones se basan en dichos estudios, mientras que otras son simplemente “opiniones de expertos” pues no hay evidencias más firmes. La siguiente tabla resume las recomendaciones de tratamiento para los diferentes grupos de pacientes. Se trata de recomendaciones generales y es posible que no sean aplicables a pacientes con otros trastornos graves asociados.

La polémica del JNC 8
A la hora de formular sus recomendaciones, la mayoría de los expertos del JNC 8 optaron por basar sus decisiones únicamente en la evidencia basada en ensayos clínicos aleatorizados, el estándar principal para la evaluación de intervenciones médicas, y no en datos observacionales que habían formado una parte sustancial de la evidencia utilizada para las directrices previas del JNC 7 [10]. Otros expertos no estuvieron de acuerdo, argumentaron que los estudios observacionales, aunque menos rigurosos que los ensayos clínicos aleatorizados, también generan información valiosa si se interpreta correctamente [11].

En un editorial de Annals of Internal Medicine [12] en el que expresaban sus discrepancias con la mayoría, cinco expertos del JNC expusieron que la evidencia era insuficiente para respaldar el nuevo objetivo de PAS de menos de 150 mmHg para pacientes mayores de 60 años y citaron varios ensayos aleatorizados y estudios observacionales que reclamaban beneficios demostrados del tratamiento para un objetivo de 140 mmHg o inferior. Los autores expresaron su apoyo para un corte de edad más alto de más de 80 años para el objetivo de tratamiento de 150 mmHg de PAS, ya que afirmaban que la evidencia era mucho más clara al respecto y los riesgos del tratamiento para un objetivo menor superan los beneficios en este frágil grupo de mayor edad [13].

Efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos
Las razones principales por las que la mayoría de los expertos del JNC 8 apoyaron elevar el objetivo de PAS para pacientes mayores de 60 años fueron las dudas acerca del sobretratamiento y los eventos adversos producidos por los fármacos antihipertensivos .

Todos los fármacos antihipertensivos tienen el potencial de reducir la presión sanguínea hasta niveles peligrosamente bajos. En caso de hipotensión pueden producirse daños en órganos vitales como el corazón (produciendo un infarto), así como otros eventos adversos. Por ejemplo, los fármacos antihipertensivos se han asociado con un aumento del riesgo de caídas, especialmente en pacientes de edad avanzada, probablemente como resultado de una presión arterial excesivamente baja [14].

Clases específicas de fármacos antihipertensivos presentan efectos adversos adicionales, algunos graves. Por ejemplo, las directrices del JNC 8 son las primeras que desaconsejan el uso simultaneo de IECA y ARA [15]. Aunque estos fármacos son beneficiosos y vitales para algunos sujetos cuando se toman en monoterapia, su uso concomitante produce tasas altas de insuficiencia renal, niveles peligrosamente altos de potasio en sangre e hipotensión. Además, la combinación no ofrece beneficios adicionales sobre fármacos de cualquiera de estas clases en monoterapia [16].

Efectos adversos de otras clases incluyen deshidratación, niveles bajos de sodio en sangre y gota (diuréticos tiazida), bradicardia extrema (ACC y betabloqueantes), tos seca y efectos teratógenos sobre el feto en mujeres embarazadas (IECA), y, alarmantemente, un aumento de la tasa de infartos y fallecimientos con ACC. (Para más información sobre los efectos secundarios de cada clase de fármacos antihipertensivos, consulte el artículo sobre la hipertensión en WorstPills.org)[17].

Pacientes Tratamiento recomendado y objetivo de PA*
Pacientes mayores de 60 años Tratamiento con fármacos para un objetivo de PAS <150 mmHg y PAD < 90 mmHg
Pacientes (de todas las edades) con enfermedad renal crónica (ERC) o diabetes Tratamiento con fármacos para un objetivo de PAS > 140 mmHg y PAD < 90 mmHg
Pacientes Fármaco de elección*
Todos los pacientes, excepto pacientes de raza negra y aquellos con ERC Las opciones de primera línea deberían incluir una de las siguientes clases:**
Diurético tiazida
Antagonista de los canales del calcio (ACC)
Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
Antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA)
Pacientes de raza negra El tratamiento antihipertensivo inicial debería ser un diurético tiazida o un ACC**
Pacientes con ERC El tratamiento antihipertensivo debería incluir siempre un IECA o un ARA
*Si el objetivo de presión arterial no se alcanza durante el primer mes de tratamiento, las directrices recomiendan aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco, seguido de un tercer fármaco si la presión arterial sigue sin controlarse, de una de las cuatro clases de fármacos descritas (diurético tiazida, ACC, IECA o ARA). Las directrices recomiendan emplear fármacos de otras clases solo si los pacientes no pueden tomar o tolerar estas cuatro clases y desaconsejan el uso concomitante de un IECA y un ARA. Finalmente, las directrices recomiendan derivar aquellos pacientes con presión arterial no controlada persistente a un especialista en hipertensión.
** El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen no está de acuerdo con estas recomendaciones, ya que generalmente recomendamos un diurético tipo tiazida como terapia inicial para pacientes hipertensos de cualquier raza sin ERC. Consulte “Nuestras impresiones” más adelante para más detalles.

Nuestras impresiones
Sobre la polémica del cambio del objetivo de tratamiento de la PAS de menos de 140 mmHg a menos de 150 mmHg para mayores de 60 años, los estudios realizados en adultos entre 60 y 80 años muestran resultados opuestos y no es fácil para nosotros, basándonos en los datos disponibles, decidir qué objetivo de tratamiento se debería perseguir en esta población de pacientes. Sin embargo, la evidencia es más clara, y el acuerdo entre los expertos es mayor, en que los pacientes mayores de 80 años deberían recibir tratamiento para un objetivo de PAS inferior a 150 mmHg [18].

Sobre la elección inicial del medicamento, disentimos ligeramente con el JNC 8 y creemos que un diurético tipo tiazida debería ser generalmente la terapia inicial para pacientes de raza negra y de otras razas sin ERC, debido a su mayor capacidad para prevenir eventos de insuficiencia cardiaca aguda [19]. Sin embargo, los IECA y ARA podrían ser alternativas aceptables para ciertos pacientes de raza distinta a la negra y los ACC para ciertos pacientes de raza negra (por ejemplo, aquellos con diabetes mal controlada[20]).

En pacientes de raza distinta a la negra, los IECA y ARA deberían considerarse como terapias de segunda línea si no se obtiene un control adecuado de la presión arterial con un diurético tiazida. En pacientes de raza negra, los ACC son superiores a los IECA y ARA [21] y por tanto deberían ser la terapia de segunda elección si no se obtiene un control adecuado de la presión arterial con un diurético tiazida. Sin embargo, dado su potencial para aumentar el riesgode infartos y su relativa falta de beneficio en los resultados a largo plazo, como enfermedades cardiovasculares y renales en pacientes de raza distinta a la negra, no creemos que los ACC deberían emplearse en pacientes de raza distinta a la negra[22], excepto en pacientes en los que otras terapias no hayan tenido éxito. (Para más información sobre los ACC, consulte el artículo de WorstPills.org [23]).

Las recomendaciones anteriores se limitan a pacientes hipertensos relativamente sanos sin otras enfermedades graves asociadas. Para pacientes hipertensos con enfermedad renal crónica, estamos de acuerdo con el JNC 8 en que debería emplearse siempre un IECA o ARA, dado su probado efecto protector del riñon en estos pacientes.

Aunque no está recogido por el JNC 8, las recomendaciones farmacológicas para pacientes hipertensos con insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad arteriocoronaria y otros trastornos varían considerablemente de la presentada anteriormente.

Lo que puede hacer
Si le han diagnosticado presión arterial levemente elevada (hasta 160/100 mmHg, definido como hipertensión de “estadio 1” por el JNC 7[24]), inicialmente debería intentar controlar la presión arterial con dieta y ejercicio. Un régimen terapéutico apropiado incluye una dieta con bajo contenido en sodio, ejercicio frecuente y, en caso de sobrepeso u obesidad, un régimen de pérdida de peso gradual y saludable.

Si esto no es suficiente para lograr los niveles del objetivo de presión arterial, su médico puede recetarle un régimen de medicación antihipertensiva (comenzando idealmente con un diurético tiazida), con pocos fármacos y a la menor dosis necesaria para lograr su objetivo de presión arterial.

Por último, los médicos deberían evaluar el riesgo cardiovascular a largo plazo de todos los pacientes para determinar el objetivo terapéutico óptimo y realizar seguimiento de las complicaciones de la hipertensión.

Referencias

  1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 5 de febrero de 2014;311(5):507-20. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497. Accessed July 10, 2014.
  2. National Heart, Lung, and Blood Institute. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/hypertension-jnc-7/index.htm. Acceso 31 de julio de 2014.
  3. Kolata G. Hypertension Guide May Affect 7.4 Million. The New York Times. 19 de diciembre de 2013. http://www.nytimes.com/2013/12/20/health/hypertension-guide-may-affect-7-4-million.html?_r=0. Acceso 11 de julio de 2014.
  4. Peterson ED, Gaziano JM, Greenland P. Recommendations for treating hypertension: what are the right goals and purposes? JAMA. 5 de febrero de 2014;311(5):474-6. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791422#jed130141r2. Acceso 11 de julio de 2014.
  5. Wright JT Jr, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 1 de abril de 2014;160(7):499-503. http://annals.org/article.aspx?articleid=1813288. Acceso 11 de julio de 2014.
  6. Wright JT Jr, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 1 de abril de 2014;160(7):499-503. http://annals.org/article.aspx?articleid=1813288. Acceso 11 de julio de 2014.
  7. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of Hypertension and Controlled Hypertension — United States, 2007–2010. MMWR Supplements. 22 de noviembre de 2013;62(03):144-148. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su6203a24.htm. Acceso 11 de julio de 2014.
  8. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 19 de mayo de 2009;338:b1665. http://www.bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=19454737. Acceso 11 de julio de 2014.
  9. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 5 de febrero de 2014;311(5):507-520. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497. Acceso 10 de julio de 2014.
  10. Peterson ED, Gaziano JM, Greenland P. Recommendations for treating hypertension: what are the right goals and purposes? JAMA. 5 de febrero de 2014;311(5):474-476. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791422#jed130141r2. Acceso 11 de julio de 2014.
  11. Wright JT Jr, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 1 de abril de 2014;160(7):499-503. http://annals.org/article.aspx?articleid=1813288. Acceso 11 de julio de 2014.
  12. Wright JT Jr, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 1 de abril de 2014;160(7):499-503. http://annals.org/article.aspx?articleid=1813288. Acceso 11 de julio de 2014.
  13. Ibid.
  14. 1Tinetti ME, Han L, Lee DS, et al. Antihypertensive medications and serious fall injuries in a nationally representative sample of older adults. JAMA Intern Med. Abril 2014;174(4):588-95.
  15. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 5 de febrero de 2014;311(5):507-520. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497. Acceso 10 de julio de 2014.
  16. Public Citizen. Petition to the FDA for Black Box Warnings on ACE Inhibitors, ARBs, and Aliskiren. 4 de octubre de 2012. http://www.citizen.org/documents/20751.pdf. Acceso 10 de julio de 2014.
  17. WorstPills.org. High Blood Pressure. http://www.worstpills.org/member/page.cfm?op_id=41. Acceso 10 de julio de 2014.
  18. Wright JT Jr, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 1 de abril de 2014;160(7):499-503. http://annals.org/article.aspx?articleid=1813288. Acceso 11 de julio de 2014.
  19. Esto se basa en la superioridad de los diuréticos tiazida sobre los IECA y ACC en la prevención de eventos de insuficiencia cardiaca en sujetos sin insuficiencia cardiaca crónica, según se muestra en los resultados, por subgrupo racial, del estudio referente ALLHAT. (Wright JT Jr, Dunn JK, Cutler JA, et al. ALLHAT Collaborative Research Group. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopril. JAMA. 6 de abril de 2005;293(13):1595-608. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=200638. Acceso 30 de julio de 2014.)
  20. Esto se basa en los hallazagos procedentes de múltiples ensayos clínicos que indican que los diuréticos tiazida pueden incrementar el riesgo de nuevos diagnósticos de diabetes y empeorar los niveles de glucosa en sangre en pacientes con diabetes, en comparación con IECA y ACC. (JNC 8. Supplement to 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report by the panel appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8), p. 111.) Sin embargo, dado que los diuréticos tiazida fueron superiores a estas dos clases de fármacos en la prevención de eventos de insuficiencia cardiaca incluso en sujetos diabéticos en el estudio ALLHAT, seguimos recomendando los diuréticos tiazida como tratamiento de primera línea en pacientes diabéticos bien controlados. Fuentes: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care. Enero 2014;37 Suppl 1:S14-80. http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.full. Acceso 11 de julio de 2014. [p. 23]; American Association of Clinical Endocrinologists. Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr. Pract. 2013;19(2):327-335. https://www.aace.com/files/aace_algorithm.pdf. Accessed July 11, 2014. [p.9]
  21. JNC 8. Supplement to 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report by the panel appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). P. 96, 98, 128, 129.
  22. WorstPills.org. High Blood Pressure. http://www.worstpills.org/member/page.cfm?op_id=41. Accessed July 10, 2014.
  23. WorstPills.org. Calcium Channel Blockers. http://www.worstpills.org/member/drugprofile.cfm?m_id=183. Acceso 16 de julio de 2014.
  24. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). Agosto 2004 (Publicado en diciembre de 2003). http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf. Acceso 10 de julio de 2014. pp. 12.
creado el 12 de Septiembre de 2017


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