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Investigaciones
Farmacovigilancia europea: cada vez más externalizada a las compañías farmacéuticas
Rev Prescrire 2014; 34 (369): 536-544
Traducido por Salud y Fármacos
Resumen
En la UE, se cree que las reacciones farmacológicas adversas son responsables de unas 197.000 muertes anuales y del 5% de los ingresos hospitalarios [1]. En Francia, se estima que unos 20.000 fallecimientos al año se deben a los medicamentos [2].
Estos datos resultan particularmente irritantes cuando las muertes se producen por nuevos fármacos, que no ofrecen a los pacientes ventajas tangibles sobre otros tratamientos estándar, y cuando podrían haberse evitado mediante medidas no farmacológicas o seleccionando un tratamiento más establecido [3].
La decisión de retirar un fármaco del mercado por motivos de seguridad a menudo se demora años [3-11]. Para mantener un fármaco con un balance riesgo-beneficio desfavorable en el mercado durante algunos años adicionales con frecuencia se emplean estudios post-autorización, también llamados medidas “de minimización del riesgo”, que obligan a mantener el producto en el mercado hasta que los resultados del estudio estén disponibles. Ejemplos clásicos son dos fármacos ya retirados: el anti-inflamatorio rofecoxib y el fármaco contra la obesidad rimonabant [3-8].
A finales de 2010, se establecieron nuevas normas sobre la organización de la farmacovigilancia en Europa (Directiva y Norma) [12,13]. Esta normativa se revisó en noviembre de 2012 a la luz del desastre benfluorex en Francia (comercializado bajo el nombre comercial Mediator®), que reveló muchas deficiencias en el sistema regulador de fármacos y, en particular, una gran variabilidad en las decisiones de farmacovigilancia de los Estados Miembros de la UE [14,15].
¿Se ha aprendido la lección de los escándalos de farmacovigilancia que se han producido en los últimos años en todo el mundo? La nueva regulación ¿protege mejor a los pacientes?
Las propuestas originales deterioraron la seguridad del paciente, pero fueron mejoradas parcialmente
Las compañías farmacéuticas están interesadas en prolongar el periodo de comercialización de sus fármacos más rentables [16]. En el proceso, a veces ponen en riesgo la salud pública de diferentes formas:
– incorporando fármacos al mercado lo antes posible, a pesar de los riesgos que se asocian a no haber hecho una buena evaluación, y comprometiéndose a seguir evaluando el producto después de que se les haya concedido el permiso de comercialización; sin embargo, a menudo las compañías no cumplen lo pactado y raramente son penalizadas [17,18];
– realizando una promoción masiva de los fármacos antes de recibir el permiso de comercialización, con lo que se pretende asegurar que el despegue de ventas una vez el producto sale al mercado sea lo más rápido posible [17];
– manteniendo los fármacos en el mercado el mayor tiempo posible, a veces negando su papel causal en la presencia de efectos adversos o incluso ocultando datos incriminatorios [3,19,20].
Hay que fortalecer la regulación del sector farmacéutico mejorando la evaluación de los fármacos antes de conceder el permiso de comercialización y con una farmacovigilancia post-comercialización más robusta.
¿La reorganización de la farmacovigilancia europea ha representado algún avance en esta área?
Propuestas originales inaceptables. En 2008, bajo el pretexto de “simplificar” y “racionalizar el sistema de farmacovigilancia en la UE”, la Comisión Europea propuso prácticas que habrían sido perjudiciales en términos de salud pública, sin pretender ocultar sus motivos económicos. En particular, se propuso “agilizar la autorización del producto, para poder empezar a percibir más rápidamente los beneficios por la inversión en I+D, y al reducir el coste de capital reducir el coste total del desarrollo del producto” [21]. Sin embargo, se ha demostrado que cuando se otorga un permiso de comercialización de forma prematura se hace a expensas de la propia evaluación, lo que ocasiona más problemas de farmacovigilancia en el futuro (22).
Cierto es que la Comisión Europea propuso que estas autorizaciones de comercialización más ágiles fueran sistemáticamente acompañadas de un plan de gestión de riesgos. Pero la experiencia acumulada desde 2005 ha sido decepcionante en términos de los beneficios proporcionados por estos planes de gestión de riesgos en comparación con una farmacovigilancia de mayor calidad [17,23].
La Comisión Europea también propuso conceder a la industria farmacéutica un papel central en la recogida, registro e interpretación de la información sobre los efectos adversos de sus propios fármacos, a pesar de los obvios conflictos de intereses, excluyendo de este modo a los centros de farmacovigilancia de los Estados Miembros [24].
Mejoras gracias a la movilización de la sociedad civil y del Parlamento Europeo. Gracias a las propuestas del Foro de Medicamentos en Europa (MiEF) y la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), y a las numerosas enmiendas adoptadas por el Parlamento Europeo, se mejoraron las propuestas originales de la Comisión Europea (a) [25].
Se aclaró el papel de los “planes de gestión de riesgos”: no se emplearán para la concesión prematura de las autorizaciones de comercialización [12].
Los estudios post-autorización sobre seguridad y eficacia impuestos por las autoridades competentes se convirtieron en “condiciones para otorgar la autorización de comercialización” [12]. Estas condiciones son de acceso público [12,13]. Y las agencias reguladoras tienen capacidad para penalizar a las compañías farmacéuticas que no cumplan con sus obligaciones (mediante la suspensión de la autorización de comercialización o la imposición de sanciones económicas) [12].
La Agencia del Medicamento de Francia puede ejercer esta opción desde que se aprobó la Ley de Seguridad del Medicamento a finales de 2011, completando la adopción de la nueva legislación europea sobre farmacovigilancia en la ley francesa [26].
Se efectuaron otras mejoras notables. El nuevo Comité Europeo de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) obtuvo mayor poder y dejaba de ser un puro órgano asesor propuesto originalmente por la Comisión Europea. Los comités de las agencias reguladoras que otorgan los permisos de comercialización tendrían que tener en cuenta sus recomendaciones [13].
El derecho de los pacientes a notificar posibles reacciones adversas se extendió a todos los Estados Miembros. Los pacientes tienen que tener la opción de notificar los efectos adversos directamente a las autoridades sanitarias, sin tener que acudir a los profesionales de la salud. Las propuestas originales de la Comisión Europea solo permitían que los pacientes notificaran los efectos adversos a las compañías farmacéuticas [27].
Se mejoró el acceso público a la información sobre los riesgos de los fármacos, en particular al requerir que cada Estado Miembro estableciera una página web nacional sobre medicamentos y publicara los resúmenes de sus “planes de gestión de riesgos” [12].
El papel de la industria en la farmacovigilancia sigue siendo demasiado central, a pesar de los conflictos de intereses. Tal como ha quedado demostrado en varios ejemplos recientes, las compañías farmacéuticas tienen interés en minimizar o incluso negar que haya relación alguna entre sus fármacos y los efectos adversos [19,20,28]. Este conflicto de intereses es inherente al modelo de negocio de las compañías farmacéuticas, dado que su supervivencia depende de los beneficios que generan, principalmente mediante la venta de fármacos.
Sin embargo, el Parlamente Europeo y el Consejo de Ministros de Salud de la UE aceptaron la propuesta de la Comisión de reforzar el dominio de la industria farmacéutica en la información sobre farmacovigilancia.
La detección de las señales de farmacovigilancia: una fase crucial. El primer paso en cualquier proceso decisorio para llevar a cabo una investigación a fondo de farmacovigilancia es detectar una señal de farmacovigilancia, después hay que generar una hipótesis y establecer una relación causal entre un fármaco y los efectos observados. La capacidad para detectar una señal depende de la calidad de la recogida y el registro de informes de efectos adversos. Además, debe preservarse la significancia clínica de los casos notificados.
Registro centralizado de los informes de la industria: riesgo de señales diluidas. En Francia, desde 1995 y en la UE desde el 2001, las compañías farmacéuticas están obligadas a enviar los informes de efectos adversos graves o inesperados de los que tuvieran conocimiento a las autoridades competentes de los Estados Miembros en donde se produjeron los efectos adversos [27,29].
Desde 2014, las compañías tienen que registrar directamente los informes espontáneos recibidos de pacientes o profesionales sanitarios, así como los efectos adversos observados en los estudios post-autorización, en la base de datos centralizada llamada Eudravigilance (b) [12]. El que las compañías farmacéuticas tengan que registrar los casos en una gran base de datos no es necesariamente un avance: una pequeña serie de casos relevantes, que podría haber alertado a un centro de farmacovigilancia, quedará diluida por un ingente volumen de casos, algunos de los cuales estarán incompletos y por tanto no serán utilizables.
Codificación de informes: riesgo de distorsión de casos. Los informes de reacciones farmacológicas adversas se registran en Eudravigilance mediante las palabras claves del Diccionario Médico para Actividades Reguladoras (MedDRA). Este diccionario fue desarrollado por la Conferencia Internacional sobre Armonización (ICH), una organización que aúna las compañías farmacéuticas y las agencias reguladoras de medicamentos de Europa, Japón y Estados Unidos [30].
El riesgo de codificar los efectos adversos de este modo es que pueden ocultar la significancia clínica de casos individuales, llegando incluso a ocultar ciertos efectos adversos.
Por ejemplo, un efecto adverso puede ser difícil de encontrar si se emplean términos inapropiados para describir la realidad clínica del caso. Así intentos de suicidio en adolescentes tratados con antidepresivos se ocultaron al etiquetarlos como “labilidad emocional” u “hospitalización” [6].
Las limitaciones del enfoque cuantitativo. Cada vez se emplean más algoritmos para detectar señales estadísticamente significativas, es decir, cuando el número de informes de un efecto adverso dado parece desproporcionadamente alto en comparación con un umbral predefinido (c) [31]. La efectividad de este enfoque cuantitativo depende en gran medida de los umbrales escogidos y especialmente de la calidad de los registros y de la codificación de los casos: si se introducen datos irrelevantes en la base de datos, los resultados de la detección automática de la señal cuantitativa no son útiles.
En farmacovigilancia, una pequeña serie de casos descritos adecuadamente son a menudo suficientes para desvelar señales relevantes, como fue el caso, por ejemplo, de la cardiopatía valvular por benfluorex, del parkinsonismo por la trimetazidina, y muchos otros. Existe el riesgo de que al desarrollar un enfoque puramente cuantitativo, los equipos independientes pierdan la opción de llevar a cabo análisis clínicos y farmacológicos de casos espontáneos [32-34].
La interpretación de datos por las compañías farmacéuticas: riesgo de sesgo. Las compañías farmacéuticas tienen que incluir “una evaluación científica del balance riesgo-beneficio” de sus fármacos en los informes periódicos de evaluación riesgo-beneficio (PBRER) que están obligadas (con algunas excepciones) a enviar a las agencias reguladoras de medicamentos “cada seis meses durante los dos primeros años tras su lanzamiento inicial al mercado, una vez al año durante los siguientes dos años, y a continuación en intervalos de tres años” (d,e) [12,27]. Ahora, cuando los fármacos autorizados en más de un Estado Miembro, el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) coordina una simple evaluación de estos PBRER, para que “cualquier medición resultante (…) [lleve] a un resultado armonizado” [12].
Con la nueva legislación, las compañías farmacéuticas ya no están obligadas a incluir en estos informes “un listado detallado de los casos individuales” en los que se basa su “evaluación”, porque se considera que estos casos “ya se han enviado a la base de datos Eudravigilance” [12].
Bajo el pretexto de “simplificación” y “racionalización”, las autoridades sanitarias ahora niegan un medio valioso para verificar la interpretación que realizan las farmacéuticas de los casos clínicos. Para maquillar este retroceso, la base de datos EudraVigilance tendrá que adaptarse para incluir acceso online a los resúmenes informativos de los casos individuales registrados. El Centro de Farmacovigilancia de los Países Bajos (Lareb) ha funcionado de este modo durante muchos años (f).
Agencias financiadas por las farmacéuticas: evaluar datos pre-analizados por las compañías. En 2004, las regulaciones europeas estipulaban que “las actividades relacionadas con la farmacovigilancia (…) deberían recibir financiación pública adecuada proporcional a las tareas otorgadas” para asegurar la independencia de los sistemas de farmacovigilancia [35]. Los Estados Miembros carecían de voluntad política para imponer dicha financiación pública, y la nueva legislación sobre farmacovigilancia europea que se aprobó en 2010 eliminó este requisito. En su lugar, las agencias reguladoras de fármacos recibieron el poder de financiar sus actividades de farmacovigilancia a través de los pagos de las compañías farmacéuticas por los “servicios proporcionados”, que es una forma desafortunada de financiar una medida de salud pública (g)[12].
En abril de 2014, el Parlamento Europeo adoptó una norma europea sobre “los pagos abonados a la Agencia Europea del Medicamento” después de una simple lectura [36]. De acuerdo con esta Norma, en 2015, todas las actividades de farmacovigilancia de la EMA serán financiadas por los pagos de la industria (h).
Para cada evaluación, se nombra a dos agencias reguladoras de medicamentos a nivel nacional, una como “reportera” y otra como “co-reportera” para que actúen en nombre de todos los Estados Miembros de la UE [36]. La EMA es responsable de recibir los pagos de la industria y redistribuirlos a las agencias nacionales responsables de analizar los PBRER, los estudios de post-comercialización, y las evaluaciones efectuadas en el contexto de arbitrajes iniciados como resultado de los informes de farmacovigilancia (i) [36].
Esta disposición podría representar una mejora ya que ciertas actividades de farmacovigilancia no se dejarían de llevar a cabo por falta de recursos. Sin embargo, compromete la independencia de las agencias en dos frentes: dependencia intelectual en la industria ya que las evaluaciones se basan casi exclusivamente en datos pre-interpretados por las compañías; y dependencia económica mediante el sistema de pagos por servicios.
Por el contrario, en Estados Unidos, desde 2010, se han asignado 150 millones de dólares anuales procedentes de fondos públicos para realizar estudios epidemiológicos y ensayos clínicos comparativos, otorgando a la FDA más recursos para hacer farmacovigilancia proactiva [37]. La FDA también produce sus propios informes de seguridad basados en datos clínicos sin analizar [38].
2012: algunas medidas adicionales tras el desastre Mediator®
En 2011, tras el desastre Mediator® en Francia, la Comisión Europea efectuó un “test de estrés” que consistió en hacer una simulación de este caso para comprobar la efectividad de las nuevas leyes adoptadas a finales de 2010. En 2012 se aprobaron varias mejoras para remediar los puntos débiles revelados en el test de estrés. Por tanto, la legislación adoptada a finales de 2010 fue revisada en la nueva Directiva y Norma Europea [14,15].
Aclaración de la obligación de las compañías de declarar ciertas decisiones. Inspirándose en la Ley de Seguridad de Fármacos aprobada en Francia a finales de 2011 (nuevos Artículos L. 5121-9-2 y L. 5121-9-4 del Código Francés de Salud Pública), la legislación europea adoptó en 2012 legislación que obliga a las compañías farmacéuticas a declarar ciertas decisiones a las autoridades competentes, la Comisión Europea, la EMA o los Estados Miembros implicados.
Si una compañía decide retirar un producto del mercado, ya sea por motivos comerciales o de seguridad, debe declarar los motivos por los que lo hace [14]. El objetivo de esta medida es prevenir la retirada de un fármaco sin notificarlo, como cuando Servier decidió no renovar la solicitud de comercialización de Mediator® en España e Italia en 2003, por los preocupantes datos de farmacovigilancia que se habían acumulado [39].
Las compañías también tienen que declarar las decisiones que tome una autoridad competente de cualquier Estado Miembro en relación a restringir o prohibir la comercialización de uno de sus fármacos [14].
En Francia, se ejecutan sanciones económicas cuando una compañía no notifica dichas decisiones (j)[14].
Aclaración de situaciones que deberían generar un arbitraje urgente. Los arbitrajes permiten la adopción de decisiones armonizadas en toda la UE [40]. Los arbitrajes urgentes (procedimientos urgentes de la UE) se emplean principalmente para volver a examinar datos sobre efectos adversos.
Actualmente se generan automáticamente “cuando a raíz de resultados preocupantes de actividades de farmacovigilancia” la autoridad competente de un Estado Miembro informa a otros Estados Miembros, la EMA y la Comisión Europea de que:
– está considerando “suspender o revocar una autorización de comercialización”, “prohibir el suministro de un producto médico”, o “rechazar la renovación de una autorización de comercialización” [14];
– ha sido informada por una compañía de que van a retirar uno de sus fármacos del mercado [14];
– “considera que es necesaria una nueva contraindicación, una reducción en la dosis recomendada o una restricción a las indicaciones del producto médico” (k)[14].
El inicio de un procedimiento urgente se anuncia en las agendas y posteriormente en las reuniones del PRAC, que ahora se publican en la página web de la EMA (l) [41].
La Directiva también replantea que “cuando sea necesaria una acción urgente para proteger la salud pública”, un Estado Miembro o la Comisión Europea puede “suspender la autorización de comercialización y prohibir el uso del producto médico concerniente (…) hasta la adopción de una decisión definitiva” [14].
Un rol más fuerte de coordinación para el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia. Dentro de la EMA, el PRAC tiene que emitir una recomendación siempre que “el motivo para la toma de acciones se base en datos de farmacovigilancia”, independientemente del tipo de arbitraje o procedimiento de autorización de comercialización implicado [14].
Se reforzó el rol del PRAC en la coordinación de la recogida y distribución de la información sobre efectos adversos. Cada año, tiene que actualizar “una lista de los productos médicos cuyas autorizaciones de comercialización ha sido rechazadas, revocadas o suspendidas en la UE, cuyo suministro se ha prohibido o que se han retirado del mercado, incluyendo los motivos de dicha acción” [14].
Demasiada farmacovigilancia externalizada a la industria, menos análisis cualitativo de las señales de alarma, financiación comprometida
La nueva regulación de farmacovigilancia adoptada en 2010 pretendía facilitar a las compañías farmacéuticas la obtención de permisos de comercialización prematuros. Un movimiento para anteponer los intereses de los pacientes sobre la industria previno con éxito la inclusión de medidas que habrían debilitado el proceso de aprobación de fármacos en este sentido. Sin embargo, en la práctica, cada vez se conceden más permisos de comercialización tras una evaluación insuficiente, con el compromiso de efectuar evaluaciones adicionales una vez que el fármaco está en el mercado [42].
Finalmente, incluso con las mejoras tras el desastre Mediator®, la nueva legislación europea sobre farmacovigilancia no es suficiente para proteger a los pacientes. Un defecto importante es que se ha concedido a la industria un papel demasiado importante en la recogida, registro e interpretación de los informes espontáneos, creando conflictos de intereses permanentes a las compañías.
Al establecer un enfoque centralizado y puramente cuantitativo de la farmacovigilancia, se corre el riesgo de comprometer el análisis clínico y farmacológico de los informes espontáneos por parte de equipos independientes, especialmente por los centros de farmacovigilancia.
Y la financiación de los centros de farmacovigilancia de los Estados Miembros está amenazada por la eliminación del requisito de financiar las actividades de farmacovigilancia con fondos públicos.
Para asegurar que los pacientes no se expongan innecesariamente a los riesgos de los nuevos fármacos que no ofrecen ventajas sobre tratamientos existentes y que tienen efectos adversos pobremente evaluados, va aumentando el apoyo a que los permisos de comercialización se otorguen cuando el nuevo fármaco representa un avance terapéutico tangible sobre el tratamiento de referencia [3,43]. Sin embargo, las enmiendas a este efecto, apoyado por el MiEF y el ISBD no fueron adoptadas por el Comité de Medio Ambiente, Salud Pública y Seguridad Alimenticia del Parlamente Europeo.
Farmacovigilancia robusta: distintos roles para pacientes, profesionales sanitarios, reguladores e industria
Para maximizar los pocos beneficios que ofrece el nuevo marco legislativo en términos de transparencia, los profesionales de la salud y los pacientes deben jugar un papel activo en farmacovigilancia, notificando las sospechas de efectos adversos, especialmente los efectos graves o inesperados al sistema público de farmacovigilancia. También deberían notificar efectos conocidos cuando se produzcan, ya que dichos informes en ocasiones generan una reevaluación del balance riesgo-beneficio de un fármaco antiguo. En respuesta, los centros de farmacovigilancia deberían compartir cualquier conocimiento e información práctica suscitada por estos informes.
Es importante que los profesionales y los equipos independientes presionen para que las bases de datos de farmacovigilancia centralizadas y nacionales sean de acceso público, y para que se incluyan resúmenes informativos –anonimizados- de casos individuales en estas bases de datos.
Por su parte, las agencias reguladoras regionales y nacionales no deben ceder la responsabilidad del análisis e interpretación de los informes de efectos farmacológicos adversos exclusivamente a la industria farmacéutica. Por el contrario, deberían efectuar farmacovigilancia proactiva, recopilar más datos de efectos adversos y lanzar nuevas iniciativas para su análisis [44]. También deberían asegurar el acceso público a los datos de farmacovigilancia. Y por último, tienen que tomar acciones oportunas y apropiadas en base a las decisiones de farmacovigilancia que les competen, o alentar a la EMA a hacer lo mismo, para proteger de la mejor manera posible a los pacientes.
Revisión producida por el Equipo Editorial: sin conflictos de intereses
© Prescrire
a- El Foro del Medicamento en Europa (MiEF) y la Sociedad Internacional de Boletines de Fármacos (ISBD), de la cual Prescrire es miembro activo, intervino en cada fase del proceso legislativo. En particular, escribió a los Miembros del Parlamento Europeo proponiendo 15 recomendaciones para un mejor sistema de farmacovigilancia europeo donde no se confundieran los roles de las compañías farmacéuticas y los reguladores, además de numerosas enmiendas: 114 enmiendas a la Directiva y 44 enmiendas a la Norma (ref. 45).
b- Tan pronto como la base de datos Eudravigilance sea completamente operativa, las compañías tendrán un máximo de 15 días para enviar los informes de efectos adversos graves (es decir, efectos que fueron potencialmente mortales o que requirieron hospitalización), y 90 días para enviar informes de efectos adversos no graves (ref. 12).
c- Entre septiembre de 2012 y enero de 2014, el Comité Europeo de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) examinó unas 200 señales de alerta identificadas en la base de datos Eudravigilance mediante la detección automática de señales. Unas 50 señales (25%) resultaron en una recomendación de actualización de la ficha técnica del producto o en un folleto de información al paciente (ref. 46).
d- Los informes periódicos de actualización de seguridad (PSUR) han sido reemplazados por informes periódicos de evaluación riesgo-beneficio (PBRER) (ref. 47).
e- Los informes de seguridad ya no tienen que enviarse para fármacos autorizados mediante el procedimiento de autorización de comercialización “simplificado”: fármacos con “un uso medicinal bien establecido”, genéricos, productos herbales y homeopáticos (ref. 12).
f- Los casos analizados por el Centro de Farmacovigilancia de los Países Bajos (Lareb) se presentan de forma resumida en una tabla de 9 columnas donde se especifica: el número de registro en la base de datos; el año del informe; sexo del paciente; edad del paciente; el resultado de la evaluación de causalidad (por ejemplo, relación causal probable a altamente probable); tratamientos concurrentes; otros efectos adversos notificados; naturaleza de gravedad o no gravedad de los efectos adversos; la “fuente” (es decir, notificado por el paciente, profesional sanitario o compañía farmacéutica) (ref. 48).
g- La proporción de actividades totales de la EMA financiadas por los pagos abonados por las farmacéuticas han ido en aumento constante desde que se estableció la agencia en 1995, alcanzando casi un 85% en 2012. La experiencia en EE UU y Europa ha mostrado que los pagos directos de las farmacéuticas a las agencias reguladoras de fármacos a cambio de la evaluación de las solicitudes de comercialización contribuyen a un cambio en la actitud del personal de las agencias: mediante la “captura intelectual” los reguladores se ven como proveedores de servicios para la industria farmacéutica, creándose conflictos de intereses de alto nivel entre los tomadores de decisiones (ref. 49).
h- Se emplearán €38 millones anuales para financiar las actividades de farmacovigilancia coordinadas por la EMA. Únicamente €306.950, es decir, menos del 1% de esta suma, se destina a inspecciones para verificar que las compañías farmacéuticas cumplen con sus obligaciones de farmacovigilancia (ref. 36).
i – El MiEF y el ISBD han propuesto estrategias alternativas para la financiación de estas actividades: creación de una financiación centralizada en la que las compañías farmacéuticas pagarían un impuesto correspondiente a cierto porcentaje de su volumen de ventas y/o gastos de promoción; o, basado en un sistema que ha funcionado en Bélgica desde marzo de 2012, la creación de unos fondos apoyados por un impuesto de algunos céntimos de euros por cada envase de medicamento vendido, recaudado en cada transacción en la cadena de distribución del fármaco (ref. 50 – esta referencia no está en el documento original). Estas propuestas fueron rechazadas (ref. 46).
j- En Francia, los ejecutivos de las compañías farmacéuticas que no cumplan con estas obligaciones corren el riesgo de dos años de cárcel y una multa de €150.000 (ref. 46).
k- La Comisión Europea también puede iniciar un procedimiento urgente e informar posteriormente a la EMA y a las autoridades nacionales competentes (ref. 14).
l- Ahora también es posible realizar seguimiento del progreso de la EMA en varios arbitrajes en la página “Referrals” del sitio web de la EMA (ema.europa.eu> “Find Medicine”> “Human Medicines”> “Referrals”), en inglés.
Referencias