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Investigaciones

Farmacoterapia basada en la evidencia

Therapeutics Initiative
Therapeutics Letter, Mayo – Agosto 2020
Traducido por Juan Erviti y publicado en Boletin Fármacos: Prescripción, Farmacia y Utilización 2021; 24 (1)

Tags: transparencia, evidencia, mejorar la prescripción, audit, retroalimentación, intervención, adherencia, prescriptor, uso de medicamentos, auditoria

Audit y retroalimentación
Los médicos de atención primaria tratan una amplia gama enfermedades en pacientes comunitarios y requieren amplios conocimientos para prescribir [1,2]. La cantidad de opciones existentes y el número de medicamentos nuevos que cada año salen al mercado suponen un reto laboral. Se necesitan métodos innovadores que ayuden al médico de atención primaria a monitorizar y evaluar la adecuación de su práctica de prescripción.

El audit y la retroalimentación es uno de estos métodos que a menudo se utiliza por sí mismo o junto con iniciativas educativas o de mejora de la calidad.

Las intervenciones de audit y retroalimentación habitualmente conllevan la medición de una práctica del médico y su comparación con un objetivo o estándar [3]. Este enfoque está siendo cada vez más habitual, pero ¿qué impacto tiene en el comportamiento del médico y en la salud del paciente?

Revisión sistemática sobre la evidencia del audit y retroalimentación
Una importante revisión sistemática Cochrane de 2012 sobre audit y retroalimentación incluyó 140 estudios y encontró que el audit y la retroalimentación generalmente llevaron a “mejoras pequeñas, pero potencialmente importantes en la práctica profesional”. Su eficacia depende de la situación basal y la forma en la que se facilita la retroalimentación [3]. Otros estudios internacionales han demostrado que el perfil de prescripción puede ser una herramienta útil para modificar los hábitos y alinearlos con la evidencia científica 4-10]. El impacto del audit y la retroalimentación varía notablemente según los distintos estudios incluidos (oscilando entre “poco o ningún efecto” en hasta “sustancial”). Los autores de la revisión Cochrane puntuaron la certeza de la evidencia como moderada [3]. Sugirieron que el audit y la retroalimentación son más eficaces cuando:

  1. Los profesionales sanitarios no se comportan adecuadamente de forma inicial (brecha práctica-evidencia);
  2. la persona responsable del audit y la retroalimentación es un supervisor o compañero (importantes factores sociales);
  3. se realiza más de una vez (importante la repetición);
  4. se facilita tanto de forma verbal como por escrito (importancia de trasladar el mismo mensaje de varias maneras);
  5. incluye objetivos claros y un plan de acción (importancia de que tenga sentido).

En una revisión Cochrane de 2005 se identificaron 39 intervenciones para reducir la prescripción de antibióticos en indicaciones inadecuadas, combinando intervenciones orientadas a los médicos, pacientes y ciudadanos con diferentes formatos [11]. La revisión encontró que la eficacia de una intervención sobre la prescripción de antibióticos depende, en gran medida, del comportamiento previo en la prescripción y de las barreras al cambio en el entorno concreto.

Los esfuerzos en British Columbia para mejorar la prescripción a través del audit y retroalimentación
Cuando se les pregunta a los médicos de atención primaria sobre los métodos para mejorar su prescripción, a menudo responden: sí, pero ¿cómo lo estoy haciendo ahora? Actualmente, los médicos de BC reciben un extracto anual de su perfil de prescripción a través de Mini Practice, que ofrece estadísticas basadas en la información de pagos por servicios clínicos a través del MSP (Medical Services Plan). En este perfil no se evalúan los patrones de prescripción [12]. Al cabo de los años, otras iniciativas públicas han facilitado a los médicos información sobre su propia prescripción.

Proyecto para la mejora de la prescripción (PMP) [1999-2000]
El proyecto para la mejora de la prescripción se diseñó como un ensayo clínico aleatorizado y controlado en el que se evaluaron los efectos de los módulos formativos basados en casos sobre la prescripción para la hipertensión. Se observó un incremento en términos absolutos de la prescripción de tiazidas, lo que llevó a un cambio modesto pero significativo en el patrón de prescripción de los médicos. Para conseguir estos objetivos se necesitan mensajes claros, un diseño adecuado del ensayo y objetivos razonables [13].

Formación para la mejora de la calidad en el cuidado de los pacientes (MCCP) [2006-2012]
En un momento dado, se percibió la necesidad urgente de mejorar la competencia personal en la prescripción, lo cual ayudó a diseñar este programa, que se desarrolló durante seis años. La estrategia de MCCP facilitó a los médicos de atención primaria los perfiles de prescripción individuales sobre una serie de temas y consiguió demostrar un impacto positivo en la prescripción [14].

Los materiales se enviaron a los médicos de BC, que los recibieron aleatoriamente de forma inmediata, o bien, con retraso. Esto facilitó la evaluación rigurosa de la intervención y se observó un impacto favorable, pequeño pero significativo, sobre la prescripción.

El perfil de prescripción en hipertensión llevó a un incremento del uso de diuréticos tiazídicos como primera línea del tratamiento antihipertensivo, con un ahorro estimado de US$157.075 en costes innecesarios de tratamiento durante el primer año. El perfil de prescripción de estatinas redujo de forma significativa el número de pacientes que iniciaron el tratamiento con estatinas en prevención primaria, con un ahorro estimado de US$465.000 en los dos primeros años el tratamiento.

Perfil personal de prescripción [2020]
Los comentarios de los facultativos clínicos confirmaron que el hecho de recibir sus propios datos, acompañados por algunas claves para la mejora, les habilitó para realizar cambios en su práctica clínica.

Los prescriptores lo valoraron mejor que los “modelos de garantía de la calidad”. En 2020, Therapeutics Initiative se embarcó en un nuevo programa de mejora de la calidad en el que, a los prescriptores de British Columbia, se les distribuye información basada en la evidencia que incluye su perfil de prescripción personalizada y confidencial.

A los médicos se les aleatoriza a recibir la información de forma temprana o con retraso, lo que permite una evaluación rigurosa del impacto de los programas de mejora de la prescripción. La evaluación de una intervención óptimamente diseñada es un aspecto crítico para el desarrollo de un programa de retroalimentación que sea logística y económicamente factible a largo plazo.

Los grupos de fármacos adecuados para su inclusión en este programa son aquellos prescritos y dispersados en British Columbia con una tasa de uso más alta o baja de lo esperado, dada la evidencia existente sobre sus beneficios y daños. A continuación, se muestran algunos ejemplos de fármacos que consideramos adecuados para su inclusión en los perfiles de prescripción:

  • Uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones en atención primaria;
  • Opioides utilizados en cuidados no paliativos, opioides en pacientes “de novo”;
  • Estatinas en prevención primaria, particularmente en los ancianos;
  • Antipsicóticos y antidepresivos en ancianos frágiles con demencia y que viven en residencias.

Conclusiones

  • Los perfiles de prescripción personalizados tienen el potencial de mejorar la prescripción y los resultados de salud.
  • Todavía queda mucho por aprender sobre cómo facilitar el audit y la retroalimentación de forma más constructiva para los prescriptores.
  • En 2020, Therapeutics Initiative comenzó a facilitar el perfil de prescripción personalizado a los médicos de familia de British Columbia. Agradecemos a los prescriptores de BC cualquier sugerencia y propuesta temas para los programas formativos.

Referencias

  1. Starfield B., Lemke KW, Bernhardt T et al. Comorbidity: Implications for the importance of primary care in ‘case’ management. The Annals of Family Medicine 2003; 1(1):8–14. DOI: 10.1370/afm.1
  2. Korownyk C, McCormack J, Kolber MR, Garrison S, Allan GM. Competing demands and opportunities in primary care. Canadian Family Physician 2017; 63(9): 664–8. https://www.cfp.ca/node/32366.full
  3. Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; Issue 6. Art. No.: CD000259. DOI: 10.1002/14651858.CD000259.pub3
  4. Grudniewicz A, Kealy R, Rodseth RN et al. What is the effectiveness of printed educational materials on primary care physician knowledge, behaviour, and patient outcomes: a systematic review and meta-analyses. Implementation Science. 2015; 10:164. DOI: 10.1186/s13012-015-0347-5
  5. Sacarny A, Barnett ML, Le J et al. Effect of peer comparison letters for high-volume primary care prescribers of quetiapine in older and disabled adults: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2018; 75(10): 1003–11. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2018.1867
  6. Tonkin-Crine SKG, Tan PS, van Hecke O et al. Clinician-targeted interventions to influence antibiotic prescribing behaviour for acute respiratory infections in primary care: an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017; Issue 9. Art. No.: CD012252. DOI: 10.1002/14651858.CD012252.pub2
  7. Naughton C, Feely J, Bennett K. A clustered randomized trial of the effects of feedback using academic detailing compared to postal bulletin on prescribing of preventative cardiovascular therapy. Fam Pract 2007; 24(5): 475–480. DOI: 10.1093/fampra/cmm044
  8. Juszczyk D, Charlton J, McDermott L et al. Electronically delivered, multicomponent intervention to reduce unnecessary antibiotic prescribing for respiratory infections in primary care: a cluster randomised trial using electronic health records—REDUCE Trial study original protocol. BMJ Open 2016; 6:e010892. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-010892
  9. Gulliford MC, Prevost AT, Charlton J et al. Effectiveness and safety of electronically delivered prescribing feedback and decision support on antibiotic use for respiratory illness in primary care: REDUCE cluster randomised trial. BMJ 2019;364:l236. DOI: 10.1136/bmj.l236
  10. Guthrie B, Kavanagh K, Robertson C et al. Data feedback and behavioural change intervention to improve primary care prescribing safety (EFIPPS): multicentre, three arm, cluster randomised controlled trial. BMJ 2016; 354 :i4079. DOI: 10.1136/bmj.i4079
  11. Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 4. Art. No.: CD003539. DOI: 10.1002/14651858.CD003539.pub2
  12. BC Ministry of Health, Billing Integrity Program. Medical Practitioners Mini Profile. https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/msp/billing-integrity-program
  13. Herbert CP, Wright JM, Maclure M, et al. Better Prescribing Project: a randomized controlled trial of the impact of case-based educational modules and personal prescribing feedback on prescribing for hypertension in primary care. Family Practice 2004; 21(5):575-81. DOI: 10.1093/fampra/cmh515
  14. Dormuth CR, Carney G, Taylor S et al. A randomized trial assessing the impact of a personal printed feedback portrait on statin prescribing in primary care. Journal of Continuing Education in the Health Professions 2012; 32(3):153-62. DOI: 10.1002/chp.21140
creado el 10 de Febrero de 2021