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Investigaciones

Síndrome de retirada de antidepresivos (Antidepressant withdrawal syndrome)
Therapeutics Letter, 2018; 112
https://www.ti.ubc.ca/2018/07/23/112-antidepressant-withdrawal-syndrome/
Traducido por Juan Erviti

Los antidepresivos se asocian con: tolerancia al fármaco, la dependencia y un síndrome de discontinuación similar al de otros fármacos como los opioides y benzodiacepinas. Los efectos de suspender cualquier antidepresivo deberían llamarse más precisamente “síndrome de retirada” en vez de “síndrome de discontinuación de antidepresivos”.

¿En qué consiste?
El síndrome de retirada antidepresivos consiste en los síntomas físicos y psicológicos que ocurren cuando se suspende el fármaco, o bien, se omite o reduce la dosis de cualquier antidepresivo [1,2]. No se ha determinado el mecanismo de acción. De hecho, se han propuesto distintas explicaciones [3,4]. El tratamiento diario con fármacos puede condicionar la disponibilidad de distintos neurotransmisores, lo que conlleva muchas consecuencias fisiológicas. Al suspender el tratamiento, el organismo necesita tiempo para readaptarse a los cambios, lo que lleva a un período de posible aparición de síntomas [5].

Manifestaciones clínicas
– Los síntomas normalmente aparecen al cabo de unos pocos días después de suspender el fármaco o reducir la dosis.
– Los principales síntomas incluyen ansiedad, sollozo, mareo, dolor de cabeza, aumento del sueño, insomnio, irritabilidad, mioclonías, nausea, descargas eléctricas, temblor, síntomas pseudo-gripales, alteración del equilibrio y problemas sensoriales [1].
– La mayor parte de los síntomas de retirada de los antidepresivos se resuelven en el plazo de dos semanas [1].
– Se han descrito síntomas de retirada graves y prorrogados que duran entre semanas y meses [5]. Se han notificado numerosos casos a través de internet que, en algunas ocasiones, han sido descritos con gran detalle [1,2].

Revisiones sistemáticas
Hay dos revisiones sistemáticas que estudiaron las reacciones de retirada con los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS). La primera revisión respondía a la pregunta sobre si las reacciones de retirada de benzodiacepinas e ISRS son diferentes. Los autores concluyeron que eran “muy similares” en ambos casos. Afirman rotundamente que los ISRS desarrollan tolerancia y dependencia, además del síndrome de retirada [6]. La segunda revisión evaluó los síntomas de retirada asociados a los ISRS. Se localizaron 15 ECAs, 4 ensayos abiertos, 4 estudios retrospectivos y 38 descripciones de casos individuales. La conclusión fue que los ISRS deberían añadirse a la lista de fármacos que inducen síntomas de retirada tras su suspensión. Esta lista incluye benzodiacepinas, barbitúricos y otros psicótropos.

¿Cuál es la proporción de pacientes que presentan síntomas de retirada?
Los síntomas de retirada de los antidepresivos se han identificado habitualmente a través de los informes de reacciones adversas de medicamentos post-comercialización. Son más frecuentes de lo que se sugiere en los ensayos clínicos para la aprobación de los fármacos [7]. La ficha técnica de duloxetina (Cymbalta), por ejemplo, notifica los síntomas relacionados con la discontinuación experimentados con una frecuencia mayor del 1% respecto al grupo placebo en los ensayos clínicos controlados [8], pero no ofrece la proporción total de pacientes que experimentan estos síntomas. En un estudio observacional no controlado financiado por la compañía, se observó que el 51% de los pacientes que suspenden la duloxetina experimentan uno o más síntomas [9]. En general, entre uno y dos tercios de los pacientes experimentan al menos un nuevo síntoma cuando se suspende de forma abrupta un antidepresivo [10]. Cuando se investiga la suspensión de fármacos en ensayos clínicos, habitualmente se utiliza la lista de comprobación conocida como “signos y síntomas emergentes de la discontinuación” (Discontinuation Emergent Signs and Symptoms, DESS) [11]. La incidencia de síntomas de retirada parece ser mayor con los antidepresivos de vida media corta (ej: paroxetina, venlafaxina) que con los de vida media larga (fluoxetina y su metabolito norfluoxetina) [10]. Una laguna importante en referencia a la lista de comprobación DESS es que no se recoge información sobre la posible mejoría de los síntomas después de la suspensión del fármaco.

¿Hay alguna evidencia sobre un método óptimo para la retirada de antidepresivos?
Hay unos pocos ensayos controlados que informan sobre los métodos para la suspensión de antidepresivos y sus resultados sobre los síntomas [11, 13-30]. Tan sólo un ensayo clínico controlado comparó directamente la suspensión gradual con una interrupción abrupta del fármaco [22,23]. En este ensayo, la retirada gradual redujo la incidencia de síntomas, pero no los eliminó. Un ensayo comparó la duración de la retirada y encontró que podría no haber diferencias entre una suspensión del fármaco en un periodo de tiempo corto respecto a una duración más prolongada de la retirada.24 Los estudios utilizaron métodos no validados para la cuantificación de síntomas, se centraron en la identificación de nuevos síntomas o un empeoramiento de éstos y pueden estar sesgados debido a la ausencia de cegamiento en los estudios. Además, la población estudiada era, en gran medida, pacientes con depresión moderada en cuya depresión se atenuaba de alguna manera antes de la suspensión de los antidepresivos. A pesar de la ausencia de evidencia, la mayor parte de las fichas técnicas de los antidepresivos y las guías de práctica clínica recomiendan una suspensión lenta de estos fármacos [1,31].

¿Cuándo suspender gradualmente o de forma abrupta?
Actualmente no se sabe cuál es el método óptimo para la suspensión de los antidepresivos y los síntomas de retirada pueden aparecer de forma no predecible a pesar de una suspensión gradual. En el Cuadro 1 se describen algunas consideraciones en favor de la suspensión abrupta y de la retirada gradual.

Otras consideraciones
Es esencial que se informe a los pacientes de los posibles síntomas de retirada de los antidepresivos antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos. Es importante que a los pacientes tratados por depresión se les advierta y vigile sobre una posible recurrencia de los síntomas depresivos y un aumento del riesgo de suicidio [24].

Conclusiones
– Los antidepresivos deberían ser incluidos en la lista de fármacos relacionados con tolerancia, dependencia y síndrome de retirada.
– Al menos una tercera parte de los pacientes que suspenden el fármaco pueden presentar síntomas de retirada.
– Antes del inicio del tratamiento antidepresivo, se debe informar a los pacientes sobre la posibilidad de desarrollar síntomas de retirada. Los requisitos del consentimiento informado son análogos a las recomendaciones previas al inicio del tratamiento con opioides a largo plazo.
– Cualquier decisión de suspender los antidepresivos gradualmente o de forma abrupta debe valorar la posibilidad de que se presenten síntomas recurrentes de depresión o un incremento del riesgo de suicidio.

Cuadro 1. Consideraciones para la elección del método de suspensión de antidepresivos
Favorece la suspensión gradual Favorece la suspensión abrupta
– Si los antidepresivos no están produciendo efectos tóxicos
– Fármacos y metabolitos de vida media corta (<24h)
– Previamente se experimentaron síntomas de retirada de antidepresivos
– El paciente prefiere ser autónomo en la autorregulación de la suspensión gradual
– No se ha establecido la seguridad de los antidepresivos en el embarazo
– Un nuevo fármaco puede interaccionar significativamente con el antidepresivo
– El paciente experimenta toxicidad importante en relación con su antidepresivo
– La duración del tratamiento es inferior a 6-8 semanas [32, 33].
– La suspensión gradual está prolongando los síntomas molestos de retirada
– Fármacos y metabolitos de vida de vida media larga

Ejemplo: el uso de paroxetina 40 mg/día a largo plazo ya no está indicado en un paciente. Un esquema de discontinuación razonable podría ser:
– Reducir a paroxetina 30 mg/d (1 semana), luego 20 mg/d (1 semana), después 10 mg/d (1 semana), luego 5 mg/d (1 semana) y suspensión.
– Si se desarrollan síntomas intolerables, se debe incrementar la dosis hasta la dosis previa tolerada y reducir más lentamente (por ejemplo, cada 2-4 semanas).

Recursos Útiles:
– medicationinfoshare.com
– rxisk.org
– switchrx.ca
– Iipdw.com
– withdrawal.theinnercompass.org
– wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntidepressants

El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 130 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.

Therapeutics Initiative se financia desde el Ministerio de Salud de British Columbia a través de una beca a la Universidad de British Columbia. Therapeutics Initiative ofrece consejo basado en la evidencia sobre farmacoterapia y no es responsable del diseño o ejecución de las políticas provinciales sobre medicamentos.

Referencias

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  3. Schatzberg AF, Haddad P, Kaplan EM et al. Possible biological mechanisms of the serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome. Discontinuation Consensus Panel. J Clin Psychiatry. 1997;58 Suppl 7:23-7. MEDLINE: 9219490
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  6. Nielsen M, Hansen EH, Gøtzsche PC. What is the difference between dependence and withdrawal reactions? A comparison of benzodiazepines and selective serotonin re-uptake inhibitors. Addiction. 2012;107(5):900-8. DOI: 1111/j.1360-0443.2011.03686.x
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creado el 18 de Marzo de 2019


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