Prescripción

Munro escribió un artículo [1] en su portal web donde menciona que dos ensayos sobre dos infecciones completamente diferentes apuntan a la posibilidad de que el oseltamivir y la clindamicina como tratamiento coadyuvante pudieron haber aumentado la mortalidad en pacientes críticos. A continuación, resumimos los aspectos más destacados por el autor.

Hallazgos preliminares de los ensayos REMAP-CAP y SNAP, que no han sido publicados en su totalidad, respaldarían el hecho de que algunas de las decisiones que se toman al tratar pacientes críticos, siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas y la evidencia observacional, podrían haber causado daño, o incluso la muerte a varios pacientes.

REMAP-CAP evalúa el uso de oseltamivir en pacientes críticos con influenza. Se trata de un ensayo aleatorizado multicéntrico a gran escala en el que participan pacientes con influenza y otras infecciones respiratorias, y en el que Munro es el investigador pediátrico principal del hospital donde trabaja. En el ensayo se asignó aleatoriamente a los pacientes en tres grupos: a recibir 5 o 10 días del antiviral oseltamivir (Tamiflu) o ningún antiviral. El ensayo REMAP-CAP se suspendió recientemente tras un análisis intermedio.

Según los resultados presentados hasta la fecha, en el grupo de los pacientes más graves, de 12 años o más ingresados en la UCI, la mortalidad a los 90 días fue mayor en quienes recibieron oseltamivir: aproximadamente un 19% para los asignados a recibir el medicamento por 5 días y un 22% para los asignados a recibirlo por 10 días, frente a un 14% del grupo que no recibió el antiviral.

Posteriormente se publicó una sección de preguntas y respuestas, que incluía detalles adicionales, como los subgrupos que parecían tener un riesgo particularmente alto. Entre otras cosas decía, se recomienda explícitamente no prescribir oseltamivir a pacientes críticos mayores de 12 años con influenza que además estén en estado de choque, que tengan alguna sobreinfección bacteriana, que presenten síntomas durante más de 5 días o cuyo sistema inmunológico esté comprometido. En esta sección también se especifica que los hallazgos no aplican a las poblaciones menores de 12 años.

Munro recalca que esta no es una señal sutil, dado que prácticamente todas las guías principales recomiendan el uso de oseltamivir para tratar la influenza grave, y que la evidencia que respalda esta recomendación siempre ha sido observacional y cuestionable. Munro dice que el metaanálisis más convincente y que marcó la práctica clínica durante una década fue el de Muthuri et al, publicado en Lancet Respiratory Medicine en 2014, que incluyó a aproximadamente 29.000 pacientes hospitalizados con H1N1 de 38 países, y que reportó una reducción del 19% en la mortalidad general con el uso de inhibidores de la neuraminidasa, y del 25% en adultos [1].

Por otra parte, Munro forma parte del Comité Directivo Global del Ensayo SNAP, que entre otras cosas investigó si la clindamicina coadyuvante resulta útil en la septicemia por Staphylococcus aureus. El uso de la clindamicina coadyuvante (es decir, administrarla junto con otros antibióticos primarios para tratar infecciones por la bacteria Staphylococcus aureus) se justificaría por el mecanismo de acción de este antibiótico que consiste en inhibir la síntesis de proteínas, por lo que debería neutralizar las toxinas responsables de gran parte del daño en infecciones graves [1].

En el estudio SNAP, se asignó aleatoriamente a los pacientes a recibir clindamicina durante 5 días, además de su antibiótico de primera línea, o a no recibir ningún tratamiento coadyuvante. En un estudio con casi 3.800 pacientes, la mortalidad a los 90 días fue del 16,9% con clindamicina frente al 15,2% sin ella (OR ajustado 1,15), y el ensayo declaró que había una probabilidad alta de que la intervención fuera fútil. Peor aún, en el subgrupo de los pacientes más graves que estaban en la unidad de cuidados intensivos, la mortalidad fue del 30,4% con clindamicina frente al 24,7% sin ella (OR ajustado 1,47) [1].

Administrar un antiviral o agregar un segundo antibiótico, teóricamente tiene sentido dado sus mecanismos de acción; el problema radica en que los datos observacionales apuntan en la dirección correcta debido a quién recibe estos fármacos, no por lo que hacen los fármacos, en estos casos en los pacientes críticos. Cuando finalmente se aleatorizan los pacientes, a veces se pone de manifiesto que, lo que se creía que ayudaría no tiene ningún efecto, o en el peor de los escenarios, posiblemente empeora el desenlace.

Otro problema latente que preocupa a Munro es que hasta que se publiquen y analicen los artículos completos de ambos ensayos, las guías siguen recomendando el uso de estos fármacos, y ahora hay buenas razones para creer que en algunos pacientes pueden causar daños. El autor abordará en otra publicación el que las guías incluyan el oseltamivir y la clindamicina sin tener evidencia clara de su eficacia es un tema que el autor abordará.