Puntos clave
Pregunta: ¿Con qué frecuencia se rechazan las recetas debido a restricciones del formulario de las aseguradoras en EE UU, y con qué frecuencia se dispensan finalmente los medicamentos rechazados?

Resultados: En este estudio de cohorte longitudinal que abarcó todos los tipos de seguro y a aproximadamente 1,17 millones de personas que intentaron surtir más de 2 millones de recetas de medicamentos de marca de fuente única entre 2018 y 2024, el 32,0% de las solicitudes fueron rechazadas. Tras el rechazo, el 38,6% de las personas obtuvo el medicamento prescrito, el 13,0% recibió un medicamento de la misma clase terapéutica y casi la mitad (48,4 %) no recibió ningún medicamento de la misma clase terapéutica en un plazo de 90 días.

Significado: Los rechazos basados en el formulario son cada vez más frecuentes en todos los tipos de seguro y a menudo impiden que los pacientes obtengan los tratamientos prescritos inicialmente, lo que pone de relieve las contrapartidas entre el costo y el acceso a los medicamentos.

Resumen
Importancia: Las exclusiones de los formularios y la gestión de la utilización de medicamentos, incluyendo la autorización previa y la terapia escalonada, reducen el gasto farmacéutico, pero pueden limitar el acceso oportuno al tratamiento.

Objetivo: Estimar la frecuencia de los rechazos basados en el formulario y su posterior dispensación tras los intentos iniciales de surtir recetas de medicamentos de marca de fuente única.

Diseño, entorno y población: Estudio de cohorte retrospectivo y de nivel nacional, que abarcó todos los tipos de seguro, utilizando la herramienta IQVIA Formulary Impact Analyzer, que contiene datos anonimizados a nivel de paciente sobre las facturas farmacéuticas ambulatorias procesadas en EE UU, desde enero de 2018 hasta septiembre de 2024. El estudio se centró en 1,17 millones de personas que intentaron surtir por primera vez 2 millones de recetas de medicamentos de marca de fuente única.

Exposición: Intento de surtir por primera vez una receta de un medicamento de marca de fuente única.

Principales resultados y mediciones: Los resultados principales fueron: (1) el rechazo de un intento inicial de surtir una receta, debido a que no estaba incluida en el formulario o a gestión de la utilización (autorización previa o terapia escalonada); y (2) la falta de dispensación de la molécula rechazada o de otro miembro de la misma clase terapéutica en un plazo de 90 días tras el intento inicial de surtir la receta original.

Resultados: De entre más de 2 millones de intentos iniciales de dispensación (seguro comercial: 0,84 millones; plan independiente de medicamentos recetados de Medicare: 0,40 millones; plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage: 0,39 millones; Medicaid de pago por servicio: 0,21 millones; Medicaid de atención gestionada: 0,10 millones; plan del mercado de seguros médicos [exchange]: 0,06 millones), el 68,0% se aprobó en el primer intento, mientras que el resto fue rechazado por exclusión del formulario (14,8%) o debido a requisitos de autorización previa o terapia escalonada (es decir, gestión de la utilización; 17,2%).

Los rechazos basados en el formulario aumentaron un 67,4 % durante el periodo analizado, pasando del 24,3% (2018) al 40,7% (2024); dichos rechazos fueron más frecuentes en los planes del mercado de seguros médicos (48,7%) y en los planes de Medicaid de atención gestionada (49,8%), en comparación con los planes independientes de medicamentos recetados de Medicare (24,0%) y los planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage (19,8%). Del 32% de los intentos rechazados inicialmente, el 38,6% culminó finalmente con la dispensación del fármaco rechazado en un plazo de 90 días, mientras que casi la mitad (48,4%) no resultó en la dispensación de ningún medicamento de la misma clase terapéutica en ese mismo periodo. El inicio del tratamiento se retrasó una media de 12,2 días (DE: 17,8 días) tras el rechazo inicial entre aquellos pacientes que finalmente recibieron el mismo fármaco o un sustituto terapéutico.

Conclusiones y relevancia: En esta muestra amplia y diversa de personas en EE UU, los rechazos basados en el formulario fueron frecuentes y a menudo provocaron retrasos o la ausencia de tratamiento, lo que pone de manifiesto las contrapartidas existentes entre el coste y el acceso a los medicamentos.