Los gestores de prestaciones farmacéuticas (pharmacy benefit managers o PBM) se sitúan en el centro de una transacción de cuatro partes, entre pacientes, aseguradoras, fabricantes de medicamentos y farmacias; y han descubierto cómo obtener ganancias de cada una de esas relaciones, explica el candidato al Senado, Abdul El-Sayed.

Las compañías de seguros acaparan toda la atención porque controlan el acceso de los estadounidenses a los servicios médicos. Pero puede que haya otro intermediario corporativo que ejerza aún más influencia sobre los precios de los medicamentos de venta con receta: los gestores de prestaciones farmacéuticas. La mayoría de los estadounidenses no ha oído hablar de ellos, y esa falta de visibilidad es parte de su poder.

El candidato al Senado, Abdul El-Sayed, explicó el papel de los PBM a la revista Jacobin [1]: “Se sitúan en el centro de una transacción de cuatro partes, que se produce a diario en el ámbito de la atención médica, entre un paciente, una compañía de seguros médicos, un fabricante farmacéutico y una farmacia. Y, al situarse en el centro de esa transacción de cuatro partes, están en una posición ideal para poder sacarles dinero a todos”.

El pagador, una compañía de seguros, una empresa o un sindicato, contrata a un PBM para que actúe como administrador de sus cuentas de prestaciones farmacéuticas. En su calidad de administradores, los PBM se encargan de diseñar y gestionar los formularios de medicamentos en nombre del pagador, un término confuso que se refiere a la lista principal de las prestaciones farmacéuticas que ofrecerá el pagador. Determinan qué medicamentos cubrirá el seguro, cuáles serán los preferidos, cuáles requieren autorización previa o terapia escalonada, qué farmacias pertenecen a la red y cuáles son los copagos, deducibles y coaseguros. Se encargan de las negociaciones con los fabricantes de medicamentos y tramitan las facturas de las farmacias.

Los PBM surgieron a finales de la década de 1960 para tramitar un volumen cada vez mayor de facturas de medicamentos de venta con receta y ayudar a las aseguradoras a gestionar los formularios de medicamentos. A medida que el gasto en medicamentos de venta con receta se disparaba y la industria farmacéutica se consolidaba, estas empresas pasaron de ser simples gestoras de facturas a convertirse en intermediarios integrados verticalmente en el sector de la salud, controlando de forma encubierta gran parte de la cadena farmacéutica de suministro y sacando provecho de ella [2].

“Estos PBM se independizaron, pero luego pasaron a formar parte de algunas de las mayores corporaciones del mundo, ya fuera en el ámbito farmacéutico o en el de los seguros”, explicó El-Sayed. “Y no es más que otro ejemplo de cómo en nuestro sistema de salud existe este sistema legalizado de corrupción, casi en torno a la gestión de complejidades, que en realidad no tienen por qué existir”.

Los “tres grandes” PBM son CVS Caremark, OptumRx y Express Scripts. En conjunto, gestionan casi el 80% de todas las recetas dispensadas en EE UU, y las farmacias especializadas con las que están afiliadas acaparan cerca del 70% de todos los ingresos por medicamentos especializados.

Las oportunidades de obtener ganancias para las PBM están en cada eslabón de la cadena farmacéutica de suministro.

CVS Caremark es propiedad de CVS Health, que también es propietaria de Aetna, CVS Pharmacy y CVS Specialty (la cual dispensa medicamentos especializados, como productos biológicos y oncológicos). OptumRx es propiedad de UnitedHealth Group, al que también pertenecen UnitedHealthcare y Optum Specialty Pharmacy. Express Scripts es propiedad de Cigna, que también es propietaria de la farmacia especializada, Accredo.

Cuando tu aseguradora rechaza la cobertura de tu receta, a favor de un genérico, para el que te ves obligado a esperar hasta recibir una autorización previa y que, además, solo se puede dispensar en una farmacia específica, la culpa recae directamente sobre la aseguradora, y con justa razón. Pero no son los únicos villanos de la historia. Es probable que esos requisitos de autorización previa y las guías sobre los medicamentos preferidos las hayan establecido los PBM contratados por tu aseguradora (que, a menudo, pertenecen al mismo grupo). Esta frustrante falta de transparencia desvía la atención pública, por ejemplo, de CVS Caremark hacia Aetna, ambas propiedad de CVS Health, la cual también es propietaria de tu farmacia CVS local.

Remuneración oculta
A los PBM se les suele pagar una comisión administrativa por su trabajo. Pero la remuneración de un PBM no se limita únicamente a las comisiones administrativas. Por el contrario, las oportunidades de que los PBM obtengan ganancias están en cada eslabón de la cadena farmacéutica de suministro. El ejemplo más flagrante es una práctica indignante conocida como estrategia de fijación de precios.

Una vez que has pagado tu copago para recoger una receta, la compañía de seguros no reembolsa directamente a la farmacia la parte que le corresponde del costo. En su lugar, esta transacción la gestiona un PBM en calidad de intermediario. Y si el PBM aplica la práctica de fijación de precios diferenciados (spread pricing), el proceso es básicamente el siguiente: La farmacia le dice al PBM que el medicamento “A” le costará a la aseguradora US$40; el PBM le dice a la aseguradora que el medicamento “A” le costará US$70; la aseguradora entrega los US$70; el PBM paga a la farmacia US$40; y el PBM se queda con US$30.

La estrategia de fijación de precios diferenciados (spread pricing) no solo afecta a los precios de las recetas. También puede suponer una mayor carga fiscal para los trabajadores. Una auditoría estatal de Ohio, realizada en 2018, reveló que los PBM, como CVS Caremark y OptumRx, habían cobrado al programa Medicaid del estado más de US$224 millones mediante la estrategia de fijación de precios diferenciados. Entre abril de 2017 y marzo de 2018, los PBM habían obtenido un margen del 31% en los medicamentos genéricos, y del 9% en todos los medicamentos, lo que significa que ese 31% y ese 9% adicionales fueron retenidos por los PBM y subvencionados por los contribuyentes.

¿Por qué los pagadores toleran un sistema diseñado para estafarlos? Pues bien, los mecanismos de fijación de precios diferenciados no siempre figuran en los contratos, lo que significa que es posible que el pagador no sepa cuánto le están costando realmente los PBM. El retraso en los informes de las facturas, y los resúmenes trimestrales que agregan los precios, suelen mostrar únicamente lo que se facturó a los PBM, no lo que realmente se reembolsó a la farmacia, y ofrecen poca o ninguna transparencia sobre cada ítem que aparece en las transacciones individuales de las facturas. Esto crea una situación en la que el verdadero costo de los márgenes de precios puede quedar oculto en informes crípticos y tardíos.

Pero antes de que se compadezca demasiado de los pagadores, recuerde que muchas de estas entidades siguen siendo compañías de seguros integradas en la misma estructura de generación de ganancias que los PBM. Ellos aceptan el trato porque los PBM les prometen ayudarles a obtener el máximo beneficio posible, manteniendo una enredada y exasperante maraña de políticas que generan fricciones innecesarias y opacidad entre usted y su atención médica.

Otra fuente lucrativa para los PBM son los reembolsos. Aprovechando el acceso a su formulario de medicamentos y, por tanto, acceso a los pacientes y a su dinero, los PBM pueden incentivar a los fabricantes de medicamentos para que les ofrezcan acuerdos de reembolso favorables. Los reembolsos se suelen calcular como un porcentaje del precio de catálogo de un medicamento, por lo que los medicamentos con un precio de catálogo más alto pueden generar mayores reembolsos para los PBM.

Para un fabricante, garantizar que los PBM obtengan algún beneficio puede traducirse en obtener una posición destacada en el formulario y en menos obstáculos para la venta de sus productos, como copagos elevados y requisitos de autorización previa.

Por el contrario, los PBM pueden utilizar su influencia para rechazar a los fabricantes que no hayan podido o no hayan querido ofrecerles generosos reembolsos y extras, excluyendo sus medicamentos de los formularios o imponiendo tantos obstáculos como sea posible, como los requisitos de autorización previa y copagos elevados, mencionados anteriormente.

Así pues, cuando de repente su seguro deja de cubrir su medicamento en favor de un genérico, o de otra marca, sin requisitos de autorización previa, puede que sea porque a su PBM le hicieron una oferta que no pudo rechazar, lo que le obliga a cambiar de medicamento.

“No paran de decirnos que los mercados se regulan por sí solos. Pero cuando surgen los oligopolios que las PBM protegen, surgen ineficiencias profundas y graves, y eso se nota en nuestros bolsillos”, afirmó El-Sayed. “Pagamos más por los medicamentos que tenemos que comprar, y todo ello se enmarca en un sistema que está consolidando el poder en manos de muy pocas empresas”.

Eliminar a la competencia
Las farmacias independientes, en particular, sufren la presión de la integración vertical. Los PBM pueden orientar a los pacientes hacia farmacias específicas, a menudo de su propiedad, lo que dificulta que las farmacias independientes puedan competir. Incluso cuando logran participar en las redes de los PBM, se suelen enfrentar a prácticas de reembolso poco transparentes, como las tarifas de remuneración directa e indirecta (DIR o direct and indirection renumeration) y las recuperaciones de fondos (clawbacks), lo que genera mucha incertidumbre financiera.

Las recuperaciones son, en esencia, lo que su nombre indica. A una farmacia se le reembolsa una receta, pero meses más tarde el PBM “recupera” una parte de ese reembolso basándose en métricas de rendimiento o comisiones poco transparentes. Así pues, la farmacia creía que había ganado US$50 con una receta, solo para descubrir meses más tarde que en realidad eran US$30. Mientras tanto, las farmacias afiliadas al PBM tienen más probabilidades de recibir un trato favorable y pueden absorber las pérdidas de mejor manera, ya que operan dentro de una estructura corporativa más amplia e integrada verticalmente.

Los propietarios de las farmacias no asumen los costos por sí solos. El cierre de farmacias independientes, especialmente en las comunidades rurales, reduce el acceso local a la atención médica y provoca que los pacientes recurran a las farmacias de venta por correo y a las cadenas de farmacias, que son propiedad de estos mismos conglomerados de atención médica, con mayor frecuencia.

Los legisladores se han empezado a dar cuenta de ello. En 2022, la Comisión Federal de Comercio (FTC o Federal Trade Commission), dirigida por Lina Khan, inició una investigación, que aún continúa, sobre los PBM. En 2024, la FTC presentó una demanda contra los “Tres Grandes”, alegando que habían creado “un sistema perverso de reembolsos de medicamentos que prioriza los reembolsos elevados de los fabricantes de medicamentos, provocando que los precios de catálogo de la insulina estén inflados artificialmente” [3]. La FTC concluyó que los fabricantes de medicamentos competían por ocupar los primeros puestos en los formularios, aumentando artificialmente los precios de catálogo de la insulina, lo que les permitía aumentar los reembolsos que podían pagar a los PBM.

A medida que prácticas como la fijación de precios diferenciales y los esquemas de reembolsos han sido objeto de un mayor escrutinio público, los PBM han trasladado sus prácticas lucrativas a otras partes del sistema.

Y, como siempre, fueron los pacientes quienes más perdieron. A medida que subían los precios de catálogo de la insulina y los PBM obtenían reembolsos cada vez mayores, esos reembolsos más elevados deberían haber reducido los costos para los pacientes. En cambio, muchos pacientes, especialmente aquellos con deducibles o coaseguros, siguieron pagando el precio de catálogo más alto antes de que se aplicaran los reembolsos, en lugar del precio neto más bajo, y algunos llegaron a pagar de su bolsillo una cantidad superior al costo total para el pagador.

Según la demanda, los PBM sabían que excluir de los formularios a la insulina con precios de catálogo más bajos aumentaba los costos para los pacientes vulnerables; sin embargo, los PBM siguieron negociando términos de reembolso que trasladaban los costos a los pacientes. Como lo expresó con descaro un vicepresidente de una PBM, este sistema “perverso” permitía que estos PBM siguieran “disfrutando de los suculentos reembolsos”.

En febrero de 2026, Express Scripts llegó a un acuerdo con la FTC que incluía reformas en sus operaciones, mientras que los procesos contra CVS Caremark y OptumRx siguen en curso [4].

Prohibir a los intermediarios
Tras la auditoría, realizada en Ohio en 2018, el estado ordenó la rescisión de todos los contratos con los PBM que practicaran la estrategia de fijación de precios diferenciales [5]. En adelante, los PBM contratados por el estado estarían obligados a aplicar una política de precios de transferencia, lo que garantizaría que se limitaran a pagar las facturas a las farmacias en nombre de los pagadores, sin obtener ninguna ganancia de la transacción.

Desde entonces, otros trece estados, como Nueva York, Luisiana, Kentucky y Texas, han seguido el ejemplo de Ohio, ya sea exigiendo la aplicación de precios de transferencia o adoptando alguna variante de las reformas sobre el establecimiento de precios diferenciales. Lo mismo han hecho muchas empresas autoaseguradas, que ahora exigen el uso de precios de transferencia.

A principios de este año, el Congreso aprobó reformas federales para los PBM, como parte del proyecto de ley de gastos para 2026. El objetivo de esta legislación es desvincular la remuneración de los precios de los medicamentos que forman parte de las prestaciones farmacéuticas de Medicare, exigir el traspaso del 100% de los reembolsos a los planes de salud de las empresas, mejorar la transparencia en relación con la remuneración de los PBM, y establecer normas federales para los contratos con las farmacias [6].

El proyecto de ley de gastos no aborda la integración vertical. Tampoco incluye las amplias reformas a los PBM para gestionar el programa Medicaid, como las prohibiciones de las estrategias de fijación de precios diferenciales a nivel nacional y los requisitos de reembolso por transferencia, propuestas en otras leyes.

Y dado que estos cambios no entrarán en vigor hasta 2028-29, todavía queda mucho tiempo para que la industria farmacéutica, y quienes sacan provecho de ella, presenten recursos legales, neutralicen las reformas o ideen formas alternativas para obtener ganancias.

A medida que prácticas como la fijación de precios diferenciales y los esquemas de reembolsos han sido objeto de un mayor escrutinio público, los PBM han desplazado sus prácticas lucrativas a otras partes del sistema. En el caso de los reembolsos, los PBM han centrado su atención en una gran variedad de otros incentivos, como las tarifas administrativas, las tarifas por datos, los incentivos por cuota de mercado, las tarifas de acceso al formulario, los descuentos por volumen, las tarifas de las organizaciones de compras grupales (GPO o group purchasing organization), los incentivos de conversión y las garantías de rendimiento, que se pueden añadir a los acuerdos de reembolso. Esta vertiginosa estructura de ganancias ha convertido los intentos de reforma en un sombrío juego de “golpear al topo”, es decir, un esfuerzo repetitivo, interminable e inútil que no logra resolver el problema.

“Cada dólar que pasa por el sistema de salud proviene, en última instancia, de nuestros bolsillos”, afirmó El-Sayed. “Se están enriqueciendo excesivamente sin prestar ningún servicio real que el Gobierno no pueda ofrecer con mayor calidad”. En su campaña para el Senado, El-Sayed propone una estrategia diferente para hacer frente a estos poderosos intermediarios: prohibirlos por completo.

La “Ley para prohibir a los intermediarios” propuesta por El-Sayed eliminaría gradualmente a los PBM y trasladaría sus funciones a sistemas públicos e independientes más transparentes, incluyendo una negociación federal ampliada de los precios de los medicamentos y comités independientes para orientar la cobertura y el acceso a las farmacias, con el objetivo de reducir los precios de los medicamentos para los pacientes, al eliminar a los intermediarios con ánimo de lucro [7].

“Necesitamos un seguro médico garantizado por el Gobierno federal, desde que nacemos hasta que morimos, sin copagos, primas ni deducibles”, afirmó El-Sayed. “Y la aparición de los PBM se debe a la ineficiencia del seguro médico privado en sí mismo. Así que, incluso mientras avanzamos hacia un sistema de ‘Medicare para todos’, podemos eliminar este sistema derrochador, y casi fraudulento, que simplemente se queda con una parte del dinero de cada transacción”.

El argumento que utilizan los PBM en su defensa es que la estructura de incentivos que han creado sigue reduciendo los precios para los pacientes. Pero, en la práctica, esto no ha funcionado. Durante el último cuarto de siglo, casi todos los indicadores del precio de los medicamentos de venta con receta que deben asumir los pacientes han aumentado drásticamente, mientras que las primas han subido y los planes se han orientado hacia copagos, deducibles, coaseguros y estructuras de precios para los medicamentos especializados más elevadas.

Mientras sigamos atrapados en este sistema de salud abusivo, que antepone las ganancias a todo lo demás, serán los ciudadanos quienes sigan pagando el precio.