Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Decir que el remdesivir de Gilead está en el centro de atención de la I + D sería uno de los grandes eufemismos del año.
El antiviral más avanzado que se encuentra actualmente en las etapas tardías de desarrollo para Covid-19 se considera un posible tratamiento para poblaciones profundamente asustadas por si el nuevo virus les causa la muerte, y si los datos son positivos podría calmar los mercados, donde el pánico es profundo. Y eso tiene a los analistas leyendo cualquier hoja de té que se les presente.
El primer paso en su fugaz programa de estudios pivotales está casi completo, se espera recibir datos de China en cualquier momento, cuando los investigadores recopilen los primeros resultados en los pacientes con Covid-19. Luego, hay un gran segundo paso, cuando Gilead concluya otros dos ensayos con el medicamento que aportaran resultados mucho más definitivos. Eso sucederá en mayo.
Y los investigadores simplemente aumentaron el tamaño de estos estudios y cambiaron las medidas de impacto, lo que llevó a un grupo prominente de analistas a minimizar las posibilidades de que el fármaco aporte algo más que un beneficio marginal. Otro defensor de Gilead, sin embargo, ve el vaso medio lleno.
Según Clinicaltrials.gov, la página del estudio de remdesivir se actualizó hoy, ampliando el tamaño de la muestra de 400 pacientes graves a 2.400. Mientras tanto, la muestra del estudio de remdesivir en pacientes moderados saltó de 600 a 1.600, que RBC cree que incluye a los programas de uso compasivo.
RBC dice: no está claro si se tendrán en cuenta todos estos pacientes en el análisis de la medida principal de impacto, pero cualquier paciente adicional debería contribuir a mejorar la posibilidad de detectar un posible efecto del tratamiento (aunque también indica que piensan que se necesitarían más pacientes para mostrar un beneficio).
Y eso es un problema. Creemos que los cambios son coherentes con la comprensión más reciente de la evolución de Covid-19, y deberían maximizar la sensibilidad para detectar cualquier posible efecto del tratamiento, aunque también implican que, quizás según los datos que la compañía pudiera estar observando a partir de su experiencia con el medicamento, la magnitud del beneficio, si lo hay, es probable que sea modesto. Esto se alinea con nuestra opinión de que el remdesivir, al igual que otros medicamentos Covid-19 en desarrollo, tiene más probabilidades de tener efectos incrementales en poblaciones específicas, en lugar de ser una panacea.
No es bueno.
Lo que genera más dudas es la decisión de Gilead de trasladar a los pacientes en respirador a otro brazo del ensayo y cambiar los criterios de valoración. Ahora se medirá su mejora utilizando una escala de evaluación clínica ordinal de siete puntos, similar a las empleadas en otros grandes estudios de Covid-19, que van desde la muerte hasta la hospitalización. Creemos que esto puede mejorar la capacidad para detectar incluso un efecto modesto del tratamiento, ya que los criterios previos de valoración (normalización de la fiebre / oxígeno para pacientes graves y alta hospitalaria para pacientes moderados) podrían haber sido medidas primarias de impacto demasiado difíciles de lograr y tenían menos matices. El uso de la razón de probabilidades para analizar la medida principal de impacto también puede ayudar a detectar cualquier efecto, incluso cuando la magnitud es pequeña. Sin embargo, en general, estas modificaciones a las medidas de impacto también dan fuerza a nuestra opinión de que, según los datos que han ido surgiendo hasta la fecha, tanto los publicados como los internos de la empresa, es posible que Gilead no espere ver beneficios espectaculares.
Sin embargo, Umer Raffat de Evercore ISI tiene una opinión claramente diferente. Se apresuró a publicar su propia nota, diciendo que “dado que los ensayos realizados por Gilead son de etiqueta abierta, es probable que los cambios realizados se basaron en los datos emergentes de estos ensayos. Estos ensayos ahora tienen muchos más pacientes y diferentes criterios de valoración … pero permítanme centrarme en las conclusiones clave:
Anteriormente, el criterio de valoración principal se medía el día 14. Ahora es el día 11. ¿Es posible que los pacientes mejoren más rápidamente?
Sin embargo, agregaré que el remdesivir probablemente no tuvo un gran impacto en el alta hospitalaria (que era la medida de impacto previa). Pero el remdesivir probablemente mejoró el estado del paciente mientras estaba en el hospital (la nueva escala de 7 puntos permite determinar “mejoría” cuando un paciente pasa de necesitar el ventilador y el oxígeno a no necesitar ninguno de ellos… incluso si el paciente todavía está técnicamente “hospitalizado”)
Los criterios de inclusión se han ampliado para incluir un nivel más alto de gravedad. Es posible que, si remdesivir no tuviera un impacto en los pacientes graves, Gilead no ampliaría los criterios de inclusión a un nivel de gravedad aún mayor.
Anteriormente, este ensayo excluía a pacientes que requerían ventilación mecánica. Ahora, se ha agregado una “Parte B” para investigar en los pacientes que requieren una buena cantidad de ventilación mecánica.
Sin embargo, observo que, a diferencia del ensayo moderado, NO se incluyeron 2 enmiendas que se hicieron en el ensayo con pacientes graves: (1) NO se agregó un brazo comparador; (2) la fecha de medición del criterio de valoración principal se mantiene hasta el día 14 (recuerde en el ensayo moderado que ahora mide el día 11)
Gilead cambió el criterio de valoración principal, antes era la normalización de fiebre + oxígeno y ahora es una escala de 7 puntos. Quizás habla de la heterogeneidad de la fiebre en los pacientes con Covid … porque también noté que Gilead ya no requiere la presencia de fiebre al inicio del estudio (a diferencia de antes)
Un aspecto que sigue siendo turbio es cuando se podría beneficiar con el mercado de Covid-19. Gilead, históricamente ha estado en el centro de grandes disputas por precios, más recientemente por el tratamiento de la hepatitis C, está haciendo todo lo que puede para minimizar cualquier aumento. Pero también podría convertirse en uno de los medicamentos con mayor demanda del mundo.
Estamos observando esto con gran atención. También lo está haciendo gran parte del mundo.