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Investigaciones

Reporte voluntario y anónimo de errores de medicación en pacientes hospitalizados en un Departamento de Pediatría

Ceriani Cernadasa JM, Bogadoa L, Espínola Rolóna F, Galletti MF
Arch Argent Pediatr 2019;117(6):e592-e597 http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e592
https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2019/v117n6a13.pdf

Etiquetas: Errores de medicación, Autorreporte, Hospitalización, Efectos adversos, Pediatría

Resumen
Objetivo: Evaluar reportes de errores de medicación en niños hospitalizados para determinar las frecuencias, causas y eventos adversos (EA).

Métodos: Estudio prospectivo de reportes de errores de medicación de Terapia Neonatal (UCIN), Clínica Pediátrica (CP) y Terapia Pediátrica (UCIP). Se excluyeron reportes de pediatría ambulatoria y datos incompletos. Se evaluaron las variables relacionadas.

Resultados: De 989 errores reportados en pediatría, los de medicación fueron 401 (41 %). De ellos, 353 (88 %) llegaron a los pacientes y 48 (12 %) fueron cuasierrores. El 42 % ocurrieron a la mañana; 24 %, tarde; 17 %, mañana y tarde, y 17 %, noche; diferencias no significativas (p = 0,18). El error más frecuente fue dosis equivocada, 118 (33,4 %). Los reportes de errores de prescripción fueron 160 (45 %); administración, 149 (42 %), y dispensación, 44 (2,5 %). Los errores de dosis fueron más frecuentes en la prescripción (p < 0,05). La UCIN reportó la mayor cantidad de errores, 179 (50 %); CP, 91 (25,5 %), y UCIP, 83 (24,5 %). Hubo un total de 91 EA reportados (22,5 %); la mayoría leves, 53 (58 %), y moderados, 31 (34 %). La UCIN reportó 53 EA (58 %); UCIP, 25 (27 %), y CP, 18 (19,7 %). No ocurrieron fallecimientos.

Conclusión: La tasa de errores de medicación reportados en niños hospitalizados fue de 41 %. Los errores en las dosis de medicamentos fueron los más frecuentes. Hubo 91 EA; prevalecieron los leves (58 %); la UCIN reportó el mayor número (58 %).

Notas de Salud y Fármacos:

  1. El estudio evaluó los reportes de errores de medicación en los pacientes hospitalizados en el Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, entre el 2 de enero de 2016 y el 30 de diciembre de 2017
  2. En el periodo estudiado se reportaron 4986 errores en el hospital
creado el 4 de Diciembre de 2020