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Agosto 2019

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Investigaciones

Inhibidores de los puntos de control: medicamentos potentes con efectos adversos en la piel potencialmente graves
(Checkpoint inhibitors: Powerful drugs with potentially severe cutaneous adverse effects)
Lipper GM
Medscape, 12 de junio de 2019
https://www.medscape.com/viewarticle/914009
Traducido por Salud y Fármacos

Una clase relativamente nueva de medicamentos contra el cáncer, los inhibidores del punto de control inmunitario (ICIs, por sus siglas en inglés), están demostrando ser muy efectivos para atacar los tumores. Sin embargo, también se asocian con algunas reacciones adversas de tipo cutáneo potencialmente graves. Desafortunadamente, estos mismos efectos secundarios podrían indicar que los medicamentos están siendo efectivos. Así que la decisión de interrumpirlos no se debe tomar a la ligera. Un estudio nuevo proporciona información útil para el manejo de la mayoría de estas reacciones dermatológicas y, en la mayoría de los casos, preservar la terapia contra el cáncer.

Los ICIs son anticuerpos monoclonales que prometen tratar un número creciente de cánceres estimulando el sistema inmunitario, por lo que también pueden provocar eventos adversos (EAs) mediadas por este sistema. Estos incluyen cánceres de pulmón de células no pequeñas y de células pequeñas, linfoma de Hodgkin, cáncer de vejiga, carcinoma de células renales, melanoma y carcinoma de células de Merkel [1].

Dado que se siguen ampliando las indicaciones de estos agentes, es importante aprender a identificar los EAs más comunes y los menos comunes pero graves que se asocian al consumo de estos poderosos medicamentos. Aunque hay reacciones cutáneas molestas de muchos tipos, hay otras reacciones más graves que pueden ser mortales y pueden incluir toxicidad gastrointestinal (colitis), hepática (hepatitis) o cutánea [2,3].

Los EA cutáneos ocurren en la mitad de los pacientes que consumen ICIs, por lo que son una de las complicaciones más frecuentes de estos agentes [4]. Las reacciones cutáneas pueden simular varias otras afecciones y pueden presentarse prácticamente de cualquier forma (maculopapular, eccematosa, liquenoide, psoriasiforme, inmunobullosa, acneiforme o granulomatosa).

Las reacciones cutáneas graves y potencialmente mortales pueden incluir una reacción similar al síndrome de Stevens-Johnson (SJS), una reacción con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), o reacciones autoinmunes (por ejemplo, vitíligo, alopecia areata). Esto puede requerir la interrupción de la dosis o descontinuar el tratamiento [5-7]. Y esto es importante porque estas reacciones pueden ser un indicador de la eficacia de estos agentes, por lo que es importante seguir el tratamiento [8,9].

Para comprender mejor las reacciones cutáneas asociadas a ICIs, un grupo de investigadores de la Universidad de Yale hizo una revisión retrospectiva de los pacientes oncológicos tratados con inmunoterapia que acudieron a su hospital de atención terciaria con erupciones cutáneas [10].

Caracterización de las reacciones cutáneas asociadas a ICIs
El estudio incluyó aproximadamente a 100 pacientes tratados con ICIs entre 2016 y 2018. Los autores identificaron varias características comunes a estas reacciones a los medicamentos:

  1. Los ICIs pueden tardar más tiempo que los regímenes quimioterapéuticos tradicionales en provocar una respuesta, lo que probablemente explica que el período de latencia promedio entre el inicio del fármaco y la reacción oscile desde unos pocos días hasta casi un año y medio. Este período difiere según el tipo de reacción cutánea. Las reacciones maculopapulares y las similares al SJS tienden a desarrollarse más rápidamente que las reacciones inmunes y granulomatosas.

  2. Los cinco tipos más frecuentes de reacciones cutáneas fueron de tipo liquenoide, maculopapulares, psoriasiformes, eccematosas e inmunobullosas.

  3. Una cuarta parte de los eventos, en su mayoría los calificados como más graves, dieron como resultado la interrupción del tratamiento; casi una de cada 10 interrupciones fue permanente.

  4. Las reacciones cutáneas se asociaron más frecuentemente con dos agentes que inhiben la muerte celular programada (agentes anti-PD-1). Aproximadamente un tercio de las reacciones se produjeron con pembrolizumab (n = 35), y otro tercio con nivolumab (n = 33).

  5. La terapia combinada con ipilimumab, que se dirige a la proteína 4 de los linfocitos T citotóxicos (anti-CTLA-4) y nivolumab, se asoció a 17 de los casos.

  6. Los efectos adversos cutáneos fueron menos frecuentes con atezolizumab (n = 8) y durvalumab (n = 5), que son agentes anti-PD-L1, y el anti-CTLA-4 ipilimumab (n = 5).

  7. La gran mayoría de las reacciones (90%) se trataron con corticosteroides tópicos. Las reacciones de mayor grado (20%) requirieron corticosteroides sistémicos. Cuando era apropiado para la reacción cutánea observada, se administró tratamiento con otros agentes y fototerapia. Solo el 10% de las reacciones no respondieron al tratamiento ni a la interrupción del ICI.

  8. El prurito fue el síntoma más frecuente, y a menudo se tuvo que usar terapia combinada para controlarlo (p. ej., corticosteroides tópicos, antihistamínicos, gabapentina, aprepitant).

Referencias

  1. Hargadon KM, Johnson CE, Williams CJ. Immune checkpoint blockade therapy for cancer: an overview of FDA-approved immune checkpoint inhibitors. Int Immunopharmacol. 2018;62:29-39.
  2. De Velasco G, Je Y, Bosse D, et al. Comprehensive meta-analysis of key immune-related adverse events from CTLA-4 and PD-1/PD-L1 inhibitors in cancer patients. Cancer Immunol Res. 2017;5:312-318.
  3. Weber JS, Yang JC, Atkins MB, Disis ML. Toxicities of immunotherapy for the practitioner. J Clin Oncol. 2015;33:2092-2099.
  4. Patel AB, Pacha O. Skin reactions to immune checkpoint inhibitors. Adv Exp Med Biol. 2018;995:175-184.
  5. Curry JL, Tetzlaff MT, Nagarajan P, et al. Diverse types of dermatologic toxicities from immune checkpoint blockade therapy. J Cutan Pathol. 2017;44:158-176.
  6. Collins LK, Chapman MS, Carter JB, Samie FH. Cutaneous adverse effects of immune checkpoint inhibitors. Curr Probl Cancer. 2017;41:125-128.
  7. Plachouri KM, Vryzaki E, Georgiou S. Cutaneous adverse events of immune checkpoint inhibitors: a summarized overview. Curr Drug Saf. 2019;14:14-20.
  8. Lo JA, Fisher DE, Flaherty KT. Prognostic significance of cutaneous adverse events associated with pembrolizumab therapy. JAMA Oncol. 2015;1:1340-1341.
  9. Haratani K, Hayashi H, Chiba Y, et al. Association of immune-related adverse events with nivolumab efficacy in non-small cell lung cancer. JAMA Oncol. 2018;4:374-378.
  10. Coleman E, Ko C, Dai F, Tomayko MM, Kluger H, Leventhal JS. Inflammatory eruptions associated with immune checkpoint inhibitor therapy: a single-institution retrospective analysis with stratification of reactions by toxicity and implications for management. J Am Acad Dermatol. 2019;80:990-997.
creado el 4 de Diciembre de 2020